Etiopatogeneza – objawy – diagnostyka – leczenie
Zespół jelita drażliwego (łac. colon irritabile; ang. irritable bowel syndrome, IBS) jest przewlekłą chorobą jelita cienkiego i grubego, objawiającą się nawracającymi bólami brzucha i zaburzeniami rytmu wypróżnień, które nie są uwarunkowane zmianami organicznymi lub biochemicznymi [patrz Piśmiennictwo – 1, 3, 11].
Osoby cierpiące na zespół jelita drażliwego odczuwają ostre i skurczowe bóle brzucha, którym towarzyszą uciążliwe wzdęcia i nadmierne oddawanie gazów, pieczenie w nadbrzuszu, wczesne uczucie pełności po posiłkach oraz zaleganie pokarmów, często także odbijanie, nudności i wymioty. Skutkiem powyższych objawów może być chroniczne przemęczenie, bóle głowy, bóle krzyża, mięśni i stawów, zaburzenia koncentracji, częstsze oddawanie moczu.
Z zespołem jelita drażliwego wiążą się zaburzenia psychiczne, a czynniki psychospołeczne mają wpływ na wyniki leczenia.
U około 70-90% chorych występuje niepokój psychiczny, zaburzenia snu, nadwrażliwość afektywna, lęk, depresja oraz zaburzenia psychiczne (zaburzenia osobowości) [3, 11].
IBS jest jednym z najczęściej występujących, przewlekłych zaburzeń pracy układu pokarmowego. Według danych statystycznych cierpi nań około 10-20% populacji. Choroba zaczyna się przeważnie w wieku 20-40 lat, 2-krotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn. IBS może występować rodzinnie [1, 3, 11].
Patomechanizm powstawania IBS jest złożony i nie do końca poznany. Na obecnym etapie badań uważa się, że istotnymi czynnikami, mającymi wpływ na rozwój tego zespołu, są: predyspozycja genetyczna, wpływy środowiskowe, w tym szczególnie wychowawcze i psychosocjalne, oraz takie czynniki, jak zaburzenia na osi mózgowo-jelitowej (wzmożone reagowanie na stres), problemy z prawidłową motoryką jelit, przebyte w przeszłości biegunki spowodowane infekcjami, zaburzenia mikrobioty jelitowej, nadwrażliwość trzewna wywołana przez zaburzenie powstawania, przekazywanie i analizę bodźców czuciowych. Zwraca się uwagę na związek nadwrażliwości zakończeń czuciowych w jelicie ze wzmożoną produkcją neurotransmiterów, takich jak serotonina (5-hydroksytryptamina – 5HT) i substancja P. Źródłem serotoniny w organizmie są nie tylko komórki nerwowe, ale także komórki enterochromafinowe, zlokalizowane w przewodzie pokarmowym. Serotonina bierze udział w regulacji czynności motorycznej i wydzielniczej oraz uczestniczy w przewodnictwie bodźców czuciowych z przewodu pokarmowego do OUN. Oddziałuje także na organizm człowieka, m.in. poprzez wpływ na nastrój, łaknienie oraz sen [1, 7-10].
Rozpoznanie
Bóle brzucha i zmiany rytmu wypróżnień mogą być objawami innych jeszcze, poważnych chorób przewodu pokarmowego, w tym nowotworów układu trawienia, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, choroby Leśniowskiego-Crohna czy nietolerancji laktozy. Diagnozując IBS, należy wyeliminować inne schorzenia przewodu pokarmowego, mogące dawać podobne objawy. Na zwiększone ryzyko chorób organicznych wskazują takie objawy (zwane alarmującymi), jak utrudnienie połykania, gorączka, powtarzające się wymioty, zmniejszenie masy ciała, krwawienia z przewodu pokarmowego, niedokrwistość, nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym, rak lub zapalne choroby jelit w wywiadzie rodzinnym. Wystąpienie i utrzymywanie się takich objawów wymaga pilnego skonsultowania się z lekarzem. Wykluczając IBS trzeba pamiętać, że choroba ta nie powoduje ubytku masy ciała, nie zaburza snu i nie objawia się występowaniem krwi w kale [3, 4].
Do rozpoznania IBS wystarczy stwierdzenie zgodności objawów u pacjenta z kryteriami rzymskimi IV z roku 2016. Według wytycznych rzymskich IV, IBS można rozpoznać, gdy w ciągu ostatnich 3 miesięcy przez co najmniej jeden dzień w tygodniu występował ból brzucha, któremu towarzyszyły dwie z trzech cech: związany z wypróżnianiem; związany ze zmianą częstotliwości wypróżnień; związany ze zmianą konsystencji stolca, a początek objawów zaczął się przynamniej sześć miesięcy przed rozpoznaniem.
W zależności od tego, które symptomy dominują, IBS można podzielić na 4 główne podtypy: IBS-C z dominującym zaparciem, IBS-D z dominującą biegunką, IBS-M z mieszanymi zaburzeniami oraz IBS-U niesklasyfikowany. W postaci C (mniej niż 3 wypróżnienia w tygodniu) stolec jest uformowany w oddzielne, twarde bryłki podobne do orzechów (trudne do wydalenia) lub sklejone bryłki uformowane w kształcie kiełbaski. W postaci D (więcej niż 3 wypróżnienia w ciągu dnia) pośród wszystkich nieprawidłowych stolców dominują luźne lub płynne, z domieszką śluzu, w postaci M jest ich mniej więcej tyle samo, w postaci nieokreślonej (U), trudno jest określić dominujące zaburzenie. Wszystkie postacie mogą u jednego chorego występować na przemian, stąd u niektórych pacjentów mogą występować okresowo fazy choroby, przebiegające z biegunką i z zaparciem itd. Dość często, w celu upewnienia się, że objawy nie są wynikiem choroby organicznej, lekarze zalecają wykonanie prostych badań laboratoryjnych krwi (OB, morfologia, badanie ogólne moczu) lub badanie kału na obecność pasożytów i krwi utajonej oraz badania bakteriologiczne [3, 4, 11]. Czasami u chorych po 50 roku życia oraz, u których stan się nie poprawia mimo leczenia, wskazana jest kolonoskopia.
Leczenie
Nie udało się jednoznacznie ustalić przyczyny choroby, zatem nie dysponujemy możliwością terapii przyczynowej i skutecznego wyleczenia. Postępowanie lecznicze ma na celu złagodzenie lub opanowanie objawów chorobowych, utrudniających codzienne funkcjonowanie
i pogarszających komfort życia chorego. Zwykle opanowanie motoryki jelit znosi nieprzyjemny dyskomfort odczuwany w jamie brzusznej. U większości chorych jednak objawy nawracają, ale choroba ma łagodniejszy przebieg i nigdy nie prowadzi do wyniszczenia ani innych poważnych konsekwencji [2, 12]. Leczenie IBS prowadzi się
w sposób zindywidualizowany, w zależności od rodzaju i nasilenia dolegliwości oraz sytuacji psychospołecznej pacjenta. Najważniejszym elementem leczenia jest dobra relacja pomiędzy lekarzem a pacjentem, poprzez budowę wzajemnego zaufania oraz akcentowanie łagodnego charakteru choroby i dobrego rokowania. Z chwilą ustalenia rozpoznania, pacjentowi trzeba wyjaśnić naturę choroby i jej objawy, omówić metody leczenia, które należy dostosować do rodzaju i nasilenia objawów, uspokoić co do łagodnego przebiegu naturalnego IBS, zidentyfikować sytuacje rodzące stres i w miarę możliwości je usunąć oraz udzielić silnego wsparcia psychologicznego [1].
Ważnym etapem leczenia jest przekonanie chorego do zwiększenia aktywności fizycznej (np. regularne spacery), redukcji stresu, dbania o zdrowy sen i zmiana diety, w celu wykluczenia produktów, które powodują objawy IBS.
FODMAP
Za najskuteczniejszą formę leczenia dietetycznego tej choroby uznaje się tzw. dietę FODMAP o małej zawartości fermentujących oligo-, di- i monosacharydów oraz polioli (ang. fermentable oligo-saccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols – FODMAP). Jak wykazały badania, węglowodany łatwo fermentujące, słabo wchłaniane i o wysokim ciśnieniu osmotycznym, do których zalicza się fruktozę, laktozę, fruktany oraz alkohole polihydroksylowe (sztuczne środki słodzące, takie jak sorbitol, mannitol, maltitol, ksylitol), mogą nasilać objawy IBS. Produkty obfitujące w duże ilości węglowodanów fermentujących przechodzą w postaci niezmienionej do jelita i poprzez swoje działanie osmotyczne powodują nagromadzenie płynów w jego świetle, co prowadzi do przyspieszenia motoryki jelit. Po przejściu do jelita grubego podlegają fermentacji bakteryjnej ze wzmożoną produkcją dwutlenku węgla i wodoru. Dalsze przemiany mogą prowadzić do wytworzenia siarkowodoru i metanu. Procesy te są odpowiedzialne za uczucie dyskomfortu w rejonie jamy brzusznej (ból i uczucie przelewania), biegunki lub zaparcia i wzdęcia. Ograniczenie spożywania produktów bogatych w węglowodany, zalegających lub ulegających fermentacji w przewodzie pokarmowym, zmniejsza objawy IBS. Dieta FODMAP składa się z dwóch etapów. W pierwszym należy na 6-8 tygodni całkowicie wyeliminować z jadłospisu produkty zawierające duże ilości FODMAP. Po ustąpieniu objawów IBS przechodzi się do etapu drugiego, w którym dietę należy stopniowo rozszerzać (biorąc pod uwagę indywidualną tolerancję) o produkty zawierające więcej FODMAP. Większość osób może powrócić do normalnego sposobu odżywiania, z wykluczeniem pojedynczych produktów bogatych w FODMAP [1, 4].
Do produktów o dużej zawartości FODMAP należą m.in. warzywa i owoce „wzdymające”: gruszki, jabłka, śliwki, morele, awokado, arbuzy, mango, brzoskwinie, nektarynki, owoce suszone, owoce z puszki, brokuły, kalafior, kapusta, szparagi, warzywa strączkowe, buraki ćwikłowe, karczochy, cebula, por, czosnek, grzyby oraz nabiał pochodzenia krowiego (mleko, maślanka, jogurty, śmietana, ser biały, także produkty pszenne i zawierające sorbitol oraz inne poliole, słodycze, miód, syrop glukozowo-fruktozowy.
Do produktów o małej zawartości FODMAP należą m.in. warzywa i owoce, takie jak marchew, pomidory, ogórki, słodka papryka, kapusta chińska, seler, bakłażan, dynia, kabaczek, słodkie ziemniaki, sałata, banany, winogrona, kiwi, mandarynki, pomarańcze, ananasy, grejpfruty, cytryny, jagody, migdały, pestki dyni, orzeszki ziemne, słonecznik, warzywa oraz nabiał i mięso: ser (szwajcarski, cheddar, parmezan, mozzarella), mleko migdałowe, mleko ryżowe, masło, margaryna, oliwa z oliwek, wołowina, kurczak, indyk, ryby, owoce morza, także jaja, pieczywo i makaron bezglutenowy, mąka kukurydziana, komosa, ryż, orkisz, kawa, herbata, większość przypraw i ziół. W postaci zaparciowej korzystny wpływ na objawy IBS ma zwiększenie przyjmowania błonnika, zwłaszcza rozpuszczalnego (nasiona babki płesznik lub babki jajowatej) a nie jak przed laty nierozpuszczalnego (otręby) oraz przyjmowanie zwiększonej ilości płynów (napojów niegazowanych), zapewniających prawidłową gospodarkę wodno-elektrolitową. Wprowadzenie tych produktów sprzyja zwiększeniu objętości i miękkości stolca, poprawia motorykę i ułatwia jego wydalanie.
W każdej postaci IBS, niezależnie od dominujących objawów, wskazane jest wzbogacenie diety o bakterie probiotyczne [1].
Najlepszy efekt przynosi dieta przygotowana przez profesjonalnego dietetyka, uwzględniająca zarówno dobór produktów korzystnych w terapii zespołu jelita drażliwego, jak i odpowiednią podaż kalorii oraz składników odżywczych, dostosowanych do potrzeb chorego.
Farmakologia
Oprócz postępowania dietetycznego, dużą rolę odgrywa leczenie farmakologiczne poszczególnych symptomów IBS. Leki łagodzą dolegliwości bólowe, pomagają w unormowaniu rytmu wypróżnień oraz opanowaniu czynników psychicznych, które mogą nasilać występujące objawy [1, 9, 10, 12, 13]. Leki rozkurczowe stosuje się w celu opanowania bólu brzucha i kolki we wszystkich podtypach IBS. Do wiodących leków rozkurczowych należą hioscyna, drotaweryna, mebeweryna, alweryna, pinaweryna, trimebutyna, dicyklomina, cymetropium. W niedawnym badaniu z randomizacją stwierdzono, że olejek miętowy, mający własności rozkurczowe, zmniejsza ogólne objawy IBS i łagodzi bóle brzucha (180-225 mg olejku 2 razy na dobę od 2 do 12 tygodni) [5, 9]. W postaci IBS-C stosuje się leki przeczyszczające, działające osmotycznie, tj. makrogole, laktulozę, sole magnezu, nasiona babki płesznika lub babki jajowatej, leki aktywujące wybiórczo kanały chlorkowe typu 2 w jelicie (lubiprostron – niezarejestrowany w Polsce, linaklotyd – agonista cyklazy gunylowej C, niedostępny w Polsce) i receptory serotoninowe 5-HT4 (prokulapryd, tegaserod). Lekami stosowanymi w leczeniu IBS-D (z biegunką) są leki przeciwbiegunkowe, których przedstawicielem jest loperamid – agonista obwodowych receptorów opioidowych mi oraz nowsza eluksadolina – agonista receptorów opioidowych mi i kappa a równocześnie antagonista receptorów opioidowych delta, selektywni antagoniści receptora serotoninowego 5-HT3 (alosteron – skutecznie zmniejsza ból, częstość wypróżnień i naglących parć; jest zrejestrowany w USA do stosowania jedynie u kobiet z ciężką postacią IBS-D, ramosetron – niezarejestrowany w UE, zarejestrowany w Japonii, Tajlandii i Indiach).
Częstym problemem u chorych na IBS-D są wzdęcia i nadprodukcja gazów jelitowych. Przyczyną tej dolegliwości jest najczęściej kolonizacja jelita cienkiego przez bakterie charakterystyczne dla flory jelita grubego. Wywołują nagromadzenie się gazów jelitowych. W tym przypadku zastosowanie znajduje leczenie doustnym, praktycznie nie wchłaniającym się z przewodu pokarmowego antybiotykiem o szerokim spektrum działania – ryfaksyminą. Skuteczność działania ryfaksyminy jest prawdopodobnie wynikiem eradykacji nieprawidłowych bakterii i zmniejszenia procesu fermentacji, a tym samym niwelowania wzdęć i bólu brzucha. W USA niedawna zarejestrowano ryfaksyminę do cyklicznego leczenia IBS-D [6].
Korzystna zmiana bakteryjnej flory jelitowej ze złagodzeniem objawów (przede wszystkim biegunki) może nastąpić również po zastosowaniu probiotyków.
Największą skutecznością w łagodzeniu dolegliwości związanych IBS-D cechują się preparaty, w skład których wchodzą różne szczepy bakteryjne (Bifidobacterium bifidum, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus plantarum 299v, Lactobacillus rhamnosus GG) [1, 13]. Poza tym, przy nadmiernym oddawaniu gazów i wzdęciach pomocne mogą być leki przeciwwzdęciowe, np. symetykon i dimetykon. U części chorych poprawa (złagodzenie bólów) następuje po przyjęciu leków przeciwdepresyjnych z różnych grup farmaceutycznych, m. in. takich, jak trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (amitryptylina, dezypramina), wybiórcze inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (citalopram, paroksetyna, sertralina), inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny (wenflaksyna) oraz leków przeciwlękowych (alprazolam, estazolm, diazepam). Biorąc pod uwagę, że IBS jest chorobą psychosomatyczną, pozostającą nieraz w ścisłym związku ze stanem psychicznym chorego, prócz leków przeciwdepresyjnych leczenie może być wspierane terapią psychologiczną.
Fitoterapia
Do metod łagodzących objawy IBS zalicza się stosowanie ziół, które wykazują właściwości rozkurczające, łagodzące biegunkę lub zaparcia, uspokajające, wiatropędne oraz wspomagające pracę układu pokarmowego. Działanie wykazują m.in. takie zioła, jak babka lancetowata, babka jajowata, mięta pieprzowa i olejek z mięty pieprzowej, który działa również przeciwbólowo (zmniejsza charakterystyczną dla pacjentów z IBS nadwrażliwość trzewną), koszyczek rumianku, owoce kminku, owoce kopru włoskiego, liść melisy lekarskiej, korzeń kozłka lekarskiego, korzeń arcydzięgla, glistnik jaskółcze ziele, korzeń lukrecji, ziele dziurawca, aloes (sok), czarne jagody (napar z liści lub odwar z suszonych owoców).
Zioła stosowane w leczeniu IBS można spożywać oddzielnie w formie herbat, naparów lub odwarów lub przygotować napary z połączenia kilku roślin, np. rumianek z miętą, koper z rumiankiem.
W zależności od typu IBS można stosować różną terapię. W postaci z biegunką można stosować leki przeciwbiegunkowe o działaniu przeciwzapalnym i ściągającym w postaci np. tabletek z kory dębu. Natomiast w IBS z przewagą zaparć można stosować leki działające rozkurczowo i przeciwbólowo jak np. napar z liści mięty pieprzowej.
* * *
Zespół jelita drażliwego IBS nie stanowi zagrożenia dla życia, natomiast znacznie obniża codzienne funkcjonowanie chorego. Terapia jelita drażliwego polega na leczeniu objawowym, zmianie diety, ale czasem też na wsparciu psychologicznym. Trwałe wyleczenie nie jest możliwe, ale mimo wieloletniego przebiegu, choroba nie postępuje i nie prowadzi do wyniszczenia.
Piśmiennictwo: [1] Adrych K. Zespół jelita drażliwego w świetle najnowszych wytycznych. Forum Medycyny Rodzinnej 12(6)/2018, 224-33; [2] Bartnik W. Nowe leki w zaburzeniach czynnościowych przewodu pokarmowego. Gastrologia Kliniczna 2(2)/2010, 50-55; [3] Bartnik W. Zespół jelita drażliwego [w]: Interna Szczeklika. Podręcznik chorób wewnętrznych. Kraków, Medycyna Praktyczna 2014, 950-53; [4] Bartnik W., Chojnacki J., Paradowski L. et al. Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne w zespole jelita nadwrażliwego. Gastrologia Kliniczna 1(1)/2009, 9-17; [5] Cash B.D., Epstein M.S., Shan S.M. A novel delivery system of peppermint oil is an effective therapy for irritable bowel syndrome symptoms. Dig. Dis. Sci. 61(2)/2016, 560-71; [6] Lembo A., Pimentem M., Rao S. et al. Repeat treatment with rifaximin is safe and effective in patients with diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. Gastroenterology 151(6)/2016, 1113-21; [7] Moskwa A., Boznańska P. Udział serotoniny w patogenezie zespołu jelita nadwrażliwego, Wiadomości Lekarskie 60(7-8)/2007, 371-76; [8] Nehring P., Mrozikiewicz-Rakowska B., Krasnodębski P., Karnafel W. Zespół jelita drażliwego - nowe spojrzenie na etiopatogenezę. Przegląd Gastroenterologiczny 6(1)/2011, 17-22; [9] Pietrzak A., Skrzydło-Radomańska B., Mulak S. et al. Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne w zespole jelita nadwrażliwego. Gastroenterology Rev. 13(4)/2018, 167-96; [10] Stępień A., Walecka-Kapica E., Błońska A., Klupińska G. Rola tryptofanu i serotoniny w patogenezie i leczeniu zespołu jelita nadwrażliwego. Folia Medica Lodziensia 41(2)/2014, 139-54; [11] Szczepanek N., Goncerz G., Strzeszyński Ł. Choroby czynnościowe układu pokarmowego - wytyczne rzymskie IV. Gastrologia - Medycyna Praktyczna https://www.mp.pl/gastrologia/wytyczne/188516.choroby-czynnościowe-jelit; [12] Waluga M. Zespół jelita nadwrażliwego - choroba uciążliwa i trzeba ją zrozumieć. Med. Dypl. 22(12)/2013, 33-41; [13] Waluga M., Kotulski R., Dobras M. Leczenie zespołu jelita nadwrażliwego, czyli bez przełomu. https://podyplomie.pl/medycyna/1798.leczenie-zespołu-jelita-nadwrażliwego-czyli-bez-przełomu.
