Zaburzenia snu to jest niejednorodna jednostka chorobowa o zróżnicowanej etiopatogenezie. Występowanie tego schorzenia w populacji europejskiej i amerykańskiej szacuje się między 7% a 20%. Przewlekła bezsenność może prowadzić do wielu powikłań psychosomatycznych w postaci zaburzeń depresyjnych, chorób układu sercowo-naczyniowego, zaburzeń metabolizmu i odporności. W związku z powyższym, zaburzenia snu powinny być aktywnie diagnozowane w ramach podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej oraz skutecznie leczone według aktualnych wytycznych i danych naukowych publikowanych przez grupy eksperckie w tym zakresie.
Przyczyny zaburzeń snu
Przyczyny zaburzeń są liczne. Mogą wynikać z braku higieny snu i nieodpowiedniego stylu życia (np. czytanie książek w łóżku, drzemki w ciągu dnia, brak wietrzenia pomieszczenia przed snem). Zaburzenia mogą również wynikać z zaburzeń rytmu dobowego, spowodowanych zmianą strefy czasowej czy związanego z procesami starzenia się organizmu. Stres i zaburzenia lękowe są jednymi z najczęstszych czynników wywołujących bezsenność. Wykazano, że wiele leków i suplementów diety bezpośrednio wpływa na przebieg i jakość snu. W tym obszarze najczęściej wymienia się produkty z grupy beta-blokerów, klonidynę, teofilinę, określone leki przeciwdepresyjne czy agonistów receptora alfa-adrenergicznego. Duży problem stanowią suplementy diety, które również mogą wpływać na sen, a nie jest prowadzony monitoring bezpieczeństwa ich stosowania i z tego powodu ryzyko interakcji lekowych oraz wpływ na zaburzenia snu jest nieokreślone i stanowi potencjalne zagrożenie. Dlatego ważna jest analiza aktualnej farmakoterapii i suplementacji diety stosowanej przez chorych z zaburzeniami snu.
Zaburzenia snu obserwuje się u chorych na depresję, uogólnione zaburzenia lękowe czy choroby neurodegeneracyjne. Do przyczyn bezsenności należą również dolegliwości somatyczne, na przykład dolegliwości przewodu pokarmowego, cukrzyca, przewlekły, nawracający ból, spowodowany przez różne czynniki chorobowe czy urazy.
Kolejną grupą czynników wpływających na przebieg snu są parasomnie (mimowolne ruchy i zachowania pojawiające się w czasie snu) i obturacyjny bezdech senny, mogące powodować przebudzenia, obniżając jakość i długość snu. Ze względu na fakt, iż krótkie przebudzenia w ciągu nocy mogą nie być uświadamiane przez chorego, cennym narzędziem diagnostycznym jest polisomnografia. Natomiast, u chorych na obturacyjny bezdech senny, ze względu na zwiększone ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych, szczególnie ważne jest właściwe leczenie.
Niedostateczny sen prowadzi do obniżonej odporności na stres, znacząco obniża jakość życia oraz zdolności poznawcze i pamięć. Obserwuje się obniżoną efektywność w pracy, trudności w koncentracji czy uczucie senności w ciągu dnia.
Złożona patogeneza zaburzeń snu wymaga szczegółowego i dokładnego badania przyczyn tej choroby. Jest to szczególnie ważne pod kątem wdrażania odpowiedniej terapii u pacjenta.
Kryteria zdrowego snu
Opublikowano kryteria mające na celu ułatwienie
obiektywnego rozpoznania zaburzeń długości snu.
- Czas zasypiania powyżej 45 minut
- Wybudzenia trwające powyżej pół godziny
- Czas snu poniżej 6 godzin
W przypadku osób nieaktywnych i starszych zapotrzebowanie na długość snu może się zmniejszać w porównaniu do osób młodszych i aktywnych zawodowo.
Wymienione 3 kryteria niezdrowego snu, a w perspektywie zaburzeń snu – jeśli występują przynajmniej 3 razy w tygodniu i trwają powyżej miesiąca – są obiektywnym kryterium potwierdzającym zaburzenia snu. W zależności od czasu trwania dolegliwości wyróżniamy zaburzenia
snu ostre, trwające do jednego miesiąca oraz przewlekłe, gdy trwają ponad miesiąc.
Istnieją dwa czynniki wpływające na zasypianie i utrzymanie snu, opisywane jako: skłonność do snu (stan emocjonalny, atmosfera) oraz potrzeba snu (zmęczenia fizyczne lub intelektualne, czasem jedno i drugie).
Diagnoza i leczenie
Wczesna diagnoza jest bardzo istotna w celu jak najszybszego rozpoczęcia skutecznego leczenia i zapobiegania powikłaniom. Zaburzenia snu – poza obniżeniem jakości życia – mogą powodować liczne choroby, takie jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, depresja. Jako podstawę leczenia należy przyjąć przywrócenie higieny snu, zmianę złych nawyków, odstawienie lub znaczne ograniczenie używek, takich jak kawa czy alkohol. Potwierdzoną skuteczność kliniczną w tym zakresie posiada terapia poznawczo-behawioralna. W przypadku zaburzeń snu wtórnych, wynikających z innych chorób czy farmakoterapii, należy dążyć do usunięcia przyczyny bądź modyfikacji stosowanego leczenia.
W przypadku utrzymywania się objawów, zalecana jest określona farmakoterapia, w zależności od charakteru zaburzeń. Wyróżnia się zaburzenia związane z zasypianiem, trudności z utrzymaniem snu oraz zaburzenia mieszane.
Na wybór leku wpływa również wiek pacjenta oraz choroby towarzyszące. Najczęściej stosowana jest farmakoterapia pochodnymi benzodiazepin, lekami „Z”, doksepiną, melatoniną czy dostępnymi od niedawna inhibitorami oreksyny. Terapia tymi lekami może powodować liczne działania niepożądane oraz niestety wywoływać efekt lekozależności. Z uwagi na powyższe, w dalszym ciągu poszukuje się nowych preparatów, wpływających na poprawę jakości i długości snu, ale o mniejszym ryzyku skutków ubocznych i o lepszym profilu bezpieczeństwa.
Naturalne leki stosowane w zaburzeniach snu
Początkową terapią, wartą do rozważenia w zaburzeniach snu, jest terapia lekami pochodzenia roślinnego zawierającymi przede wszystkim sproszkowany i standaryzowany korzeń kozłka lekarskiego. Stosowanie tych leków jest uznane na terenie Unii Europejskiej w terapii bezsenności. Wynika to przede wszystkim z wieloletniego monitorowania skuteczności i bezpieczeństwa terapii przy dobrej tolerancji. Nie powodują one uzależnienia. Złożony skład związków czynnych w surowcu wykazuje synergizm działania sedatywnego oraz poprawiającego długość i jakość snu.
W odróżnieniu od pochodnych benzodiazepin opisywano wpływ kozłka lekarskiego na wydłużenie III i IV fazy snu, odpowiedzialne za jego efektywność i uczucie wypoczęcia. Niepożądane skutki uboczne występują rzadko i najczęściej obejmują łagodne zaburzenia o charakterze pobudzenia, które obserwowano jedynie przy stosowaniu dużych dawek. Nie obserwowano zburzeń psycho-motorycznych. Ponadto wykazano brak wpływu doustnego przyjmowania korzenia kozłka na aktywność izoenzymów cytochromu P-450: CYP1A2, CYP2D6, CYP2E1 oraz CYP3A4/5 istotnie zmniejszając ryzyko interakcji lekowych. Wiele leków jest metabolizowanych przez izoenzymy cytochromu P-450, z czego wynikają liczne interakcje między tymi lekami.
Badania kliniczne potwierdziły skuteczność i bezpieczeństwo stosowania leków zawierających korzeń kozłka lekarskiego (Valeriana officinalis L.) w leczeniu zaburzeń snu. Jednakże jakość zebranych danych, szczególnie w zakresie metodologii badań, wskazuje na potrzebę kontynuacji pozyskiwania danych w tym zakresie. W metaanalizie obejmującej 60 badań klinicznych (n=6,894), wykazano skuteczność w działaniu poprawiającym jakość snu w 10 badaniach (n=1,065) oraz działanie przeciwlękowe w 8 badaniach (n=535). Wykazano również większe korzyści związane z doustnym stosowaniem całego sproszkowanego korzenia kozłka, względem ekstraktów z korzenia kozłka. Działanie poprawiające sen obserwowano przy stosowaniu korzenia kozłka w przedziale od 5 dni do 8 tygodni w dawce od 450-1410 mg na dobę, natomiast działanie przeciwlękowe obserwowano już po pierwszej dawce leku. Większość niepowodzeń terapeutycznych wynikała ze zbyt krótkiego czasu przyjmowania leku oraz różnic jakościowych stosowanych ekstraktów.
Poza wymienionym wyżej działaniem korzenia kozłka, opisano również działanie redukujące zachowania obsesyjno-kompulsywne przy stosowaniu wyciągu wodnego w dawce 750 mg na dobę przez 8 tygodni. Ponadto korzeń kozłka w dawce od 550 mg do 1 060 mg na dobę przez 8 tygodni zmniejszał zaburzenia poznawcze u osób hemodializowanych i poddawanych zabiegom CABG.
Opisywano również skuteczność w leczeniu zaburzeń w okresie okołomenopauzalnym oraz leczeniu zespołu napięcia przedmiesiączkowego.
Korzeń kozłka był poddany badaniom również jako składnik produktów złożonych, w połączeniu z szyszką chmielu, liściem melisy oraz zielem dziurawca, wykazując efektywność kliniczną w leczeniu zaburzeń snu i zaburzeń lękowych.
Mechanizm działania korzenia kozłka
Związki czynne zawarte w korzeniu kozłka lekarskiego wykazują działanie hamujące nadmierną pobudliwość kory mózgowej w sposób podobny do syntetycznych leków nasennych z grupy benzodiazepin. Natomiast, w odróżnieniu do nich, nie działają uzależniająco ani nie powodują syndromu dnia następnego. Za substancje aktywne uważa się głównie pochodne seskwiterpenowe (głównie kwas walerenowy) oraz walepotriaty. Mechanizm działania sedatywnego korzenia kozłka nie jest do końca poznany. W badaniach laboratoryjnych wykazano efekt hiperpolaryzujący neurony ośrodkowego układu nerwowego (OUN), poprzez stymulację podjednostki beta, receptora kwasu gamma-aminomasłowego typu A (GABA-A). Pobudzenie receptora powoduje zwiększony napływ jonów chlorkowych (o ujemnym ładunku elektrycznym) do środka komórek, co zmniejsza pobudliwość neurocytów.
Kolejnym mechanizmem działania potencjalnie odpowiedzialnym za efektywność korzenia kozłka jest aktywność kwasu walerenowego jako częściowego agonisty na receptor serotoninergiczny 5-HT5A.
W badaniach laboratoryjnych wykazano również wpływ agonistyczny na receptor adenozyny A1, którego aktywność wpływa na jakość snu i reguluje rytm dobowy oraz wykazuje działanie przeciwlękowe.
Wpływ walepotriatów na OUN określa się poprzez potencjalną aktywność w obrębie transmisji dopaminergicznej i noradrenergicznej oraz zmniejszającą poziom glikokortykosteroidów, których zwiększenie obserwuje się w chorobach neurodegeneracyjnych.
Wykazano również działanie zwiększające ekspresję receptora GABA-A na błonach komórek nerwowych OUN u myszy, przy podawaniu dootrzewnowym wyizolowanych roztworów walepotriatów, co łączono z działaniem przeciwdrgawkowym.
W badaniach naukowych wykazywano działanie neuroprotekcyjne i przeciwzapalne korzenia kozłka w obrębie OUN, szczególnie pod kątem potencjalnej korzyści w chorobach o podłożu neurodegeneracyjnym i odkładaniem beta-amyloidu w mózgu.
Ze względu na istotne różnice jakościowe dotyczące badanych ekstraktów pod kątem wybranych związków aktywnych oraz brak jednoznacznie określonego mechanizmu działania, szczególną korzyść wykazuje stosowanie całego standaryzowanego i sproszkowanego korzenia kozłka, zawierającego bardziej różnorodny skład chemiczny w porównaniu do ekstraktu.
