Zapalenie żołądka (gastritis) to choroba, która prowadzi do powstania zmian zapalnych błony śluzowej żołądka o różnym obrazie klinicznym. Wyróżnia się trzy główne typy zapalenia: ostre, przewlekłe i formy specjalne.
W fazie ostrej
charakterystycznym objawem jest uczucie pełności w nadbrzuszu i utrata łaknienia. Mogą pojawiać się wymioty, a nawet krwawienia z przewodu pokarmowego. Ostre stany wywoływane są często przez urazy (z oparzenia lub napromieniowania), czynniki toksyczne, (np. alkohol), stosowane leki (np. niesterydowe leki przeciwzapalne, w tym kwas acetylosalicylowy), czy na skutek zarzucania żółci z dwunastnicy do żołądka. Wszystkie te czynniki uszkadzają barierę ochronną. Wśród przyczyn ostrego zapalenia wymienia się także stres, choroby OUN (wrzód Cushinga) oraz infekcje wywołane przez Helicobacter pylori. Ostatni z wymienionych czynników jest głównym patogenem stanów przewlekłych.
W zapaleniu przewlekłym
– we wczesnym stadium objawy dotyczą części przedodźwiernikowej żołądka. W stanie zaawansowanym obejmują całą błonę śluzową. Badania histopatologiczne wykazują 3 typy przewlekłego zapalenia: powierzchowne, zanikowe i zanik żołądka. Zakażenie H. pylori występuje u około 80% pacjentów i często przebiega bezobjawowo. Może ono występować u osób z objawami o charakterze dyspeptycznym, bólem w nadbrzuszu, wzdęciami i utratą łaknienia. W wyniku infekcji następuje uszkodzenie powierzchni nabłonka gruczołowego, wzmaga się proliferacja komórek, następuje uszkodzenie produkcji śluzu. Przewlekłe zapalenie może być wywołane przez czynniki autoimmunologiczne, związane z występowaniem przeciwciał przeciwko komórkom okładzinowym, powodującym uszkodzenia, a następnie zanik aktywności pompy protonowej i związany z tym brak wytwarzania kwasu solnego (bezsoczność). Kwas solny jest istotnym składnikiem soku żołądkowego, który stanowi naturalny mechanizm obronny przewodu pokarmowego przed zakażeniami, obok pozostałych jego elementów, takich jak sole żółci, flora jelitowa, odpowiedź immunologiczna i motoryka. Bezkwaśność sprzyja zakażeniom bakteryjnym żołądka, gdyż kwas solny stwarza środowisko niesprzyjające kolonizacji bakterii. Jedyny znany wyjątek stanowi H. pylori. W patogenezie chorób o podłożu trawiennym, zależnych od wydzielania kwasu solnego, wymienia się chorobę refluksową oraz chorobę wrzodową (powodującą ubytki w śluzówce żołądka). Objawy kliniczne obejmują ból i uczucie pieczenia w dołku podsercowym (1-2 godz. po jedzeniu) i pod prawym łukiem żebrowym (3-5 godz. po jedzeniu), zgagę, niestrawność, nudności połączone z wymiotami, zaparcia, spadek masy ciała, zmęczenie, krwotok. Wśród złożonych przyczyn choroby wrzodowej wymienia się infekcje wywołane przez H. pylori, która kolonizuje błony śluzowe o niskim pH. Kwas solny soku żołądkowego sprzyja rozwojowi H. pylori. Istotną przyczyną stanów przewlekłych może być także zaburzenie motoryki przewodu pokarmowego, które powoduje zarzucanie treści żółciowej do żołądka.
Diagnostyka
zapalenia żołądka obejmuje badania endoskopowe (gastroskopia) i histopatologiczne pobranych wycinków. Terapia zakażeń H. pylori polega na stosowaniu antybiotyków. W zapaleniu żołądka, w zależności od objawów klinicznych, stosuje się leki antycholinergiczne blokujące receptory muskarynowe i hamujące czynności gruczołów wydzielniczych. Stosowane są leki przeciwbólowe, inhibitory pompy protonowej, antagoniści receptora H2. Wśród leków działających osłonowo na śluzówkę żołądka, dużą rolę odgrywają produkty lecznicze roślinne, zawierające związki wielkocząsteczkowe, zwłaszcza śluzy roślinne.
Fitoterapia
jest gałęzią medycyny, w której wykorzystuje się produkty lecznicze zawierające roślinne substancje terapeutycznie aktywne, spełniające wymagania API (Active Pharmaceutical Ingredients). Są to substancje roślinne i przetwory roślinne, substancje izolowane z roślin oraz ich wzajemne połączenia. Produkty lecznicze roślinne są dopuszczone do obrotu na podstawie wymagań formalno-prawnych, opisanych w ustawie Prawo farmaceutyczne, która transponuje zapisy dyrektywy 2001/83 UE, oraz w oparciu o dowody naukowe potwierdzające skuteczność działania i bezpieczeństwo w określonych wskazaniach i zakresie dawkowania, a także na podstawie udokumentowanej wiedzy na temat tradycyjnego stosowania.
W terapii
stanów zapalnych śluzówki żołądka stosowano wyciągi z liścia lub korzenia pokrzyku wilczej jagody Atropa belladonna L., Solanaceae, zawierające alkaloidy tropanowe (atropina, hioscyamina, skopolamina), znoszące działanie acetylocholiny przez konkurencyjne blokowanie receptorów cholinergicznych M1 i M2. Atropina wykazuje też zależne od dawki działanie na narządowe receptory muskarynowe. W żołądku hamuje wydzielanie kwasu solnego i pepsyny, osłabia napięcie i motorykę mięśni gładkich żołądka i jelit. O jej szerokim zastosowaniu klinicznym pisał prof. Jan Hasik w Postępach Fitoterapii 2/2000. Atropinę stosowano w celu łagodzenie skurczów przewodu pokarmowego (żołądka i jelit), pęcherza moczowego i dróg żółciowych. Była lekiem objawowym, zalecanym w zapaleniu okrężnicy, pęcherzu spastycznym, zapaleniu uchyłków, kolce niemowlęcej, kolce nerkowej i żółciowej. Była stosowana we wrzodzie trawiennym i w zespole jelita drażliwego. Stosowana była najczęściej w niskiej dawce 0,5 mg, nieodpowiedniej do hamowania sekrecji, ale wystarczającej dla złagodzenia bólu i działania przeciwskurczowego. Uważano, że atropina spełnia wszystkie wymogi bezpiecznego stosowania. Stanowiła ona alternatywę dla syntetycznych leków antycholinergicznych. Szersze zastosowanie kliniczne miała skopolamina, syntetyczna lub naturalna. Prekursorem syntezy skopolaminy jest lewoskrętny izomer atropiny hioscyamina. Skopolamina ma działanie antycholinergiczne i antymuskarynowe. Stosowana była jako lek przeciwdepresyjny i przeciwwymiotny. Przedawkowana (dawka >2-4 mg) powoduje depresję, działa halucynogennie. Produkty lecznicze, w skład których wchodzą przetwory z pokrzyku wilczej jagody, stanowią nadal istotną grupę leków objętych kodem ATC A03 – czyli leków stosowanych w zaburzeniach czynnościowych przewodu pokarmowego.
Ustawa Prawo farmaceutyczne
w definicji produktu leczniczego roślinnego stanowi, że produkty lecznicze, zawierające substancje syntetyczne identyczne z naturalnymi lub stanowiące połączenia substancji/przetworu roślinnego z substancjami syntetycznymi, np. przeciwbólowymi lub miejscowo znieczulającymi, nie są klasyfikowane jako leki roślinne. Zgodnie z tą zasadą Scopolan compositum 10 mg + 250 mg, tabletka drażowana Hyoscini butylbromidum + metamizolum natricum monohydricum (ATC – A03BB)nie jest lekiem roślinnym, lecz produktem leczniczym zawierającym dwie syntetyczne substancje czynne o ugruntowanym zastosowaniu medycznym. W związku ze zmianą podejścia do definicji produktu leczniczego roślinnego, zmieniono też zakres wskazań.
Wskazania zdefiniowane w procesie dopuszczenia do obrotu w roku 1975 i później pozwalały na zastosowanie produktu leczniczego w zaburzeniach przełyku, żołądka i jelit: Stany skurczowe oraz zaburzenia czynnościowe przełyku, wpustu lub odźwiernika, kolka jelitowa, wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy oraz nieżyt błon śluzowych przewodu pokarmowego. W obowiązującej obecnie charakterystyce produktu leczniczego (p. 4.1) szczegółowe dane kliniczne, wskazania do stosowania obejmują stany spastyczne jelit, woreczka żółciowego i układu moczowo-płciowego. Wykazano brak wpływu butylobromku hioscyny na centralny układ nerwowy, ponieważ jako zasada amoniowa, słabo przechodzi przez barierę krew-mózg. Wpływ substancji na receptory zwojowe dotyczy głównie zwojów śródściennych przewodu pokarmowego, dróg żółciowych i dróg moczowo-płciowych. W wyniku działania parasympatykolitycznego i ganglioplegicznego, butylobromek hioscyny znosi kurcze mięśni gładkich przewodu pokarmowego, dróg żółciowych i układu moczowo-płciowego, hamuje perystaltykę przełyku, żołądka, dwunastnicy, jelita cienkiego i grubego, wpływa na gruczoły egzokrynowe, hamując wydzielanie żołądkowe i jelitowe oraz wydzielanie śliny. Wpływ na wydzielanie gruczołów zewnątrzwydzielniczych jest słabszy, dzięki czemu zwykle nie występuje suchość w ustach, tak charakterystyczna dla atropiny.
Przetwory z pokrzyku wilczej jagody
znajdują się w składzie substancji czynnych leków złożonych, tradycyjnie stosowanych. Należy do nich Cholitol, płyn doustny złożony z nalewek roślinnych, w tym z T-ra Belladonnae. Charakterystyka produktu leczniczego: Produkt leczniczy roślinny stosowany tradycyjnie, którego skuteczność w wymienionych wskazaniach opiera się wyłącznie na długim okresie stosowania i doświadczeniu. 4.1. Wskazania do stosowania: Produkt stosowany tradycyjnie w zaburzeniach trawiennych. Podany przykład dotyczy produktu leczniczego roślinnego, dopuszczonego do obrotu w roku 1997. Zgodnie z obecnym statusem formalno-prawnym, Cholitol jest lekiem tradycyjnego stosowania. Oznacza to, że co najmniej od 30 lat lek o takim składzie jakościowym i ilościowym jest stosowany w lecznictwie, co potwierdza jego skuteczność. Dla tej kategorii leków roślinnych nie przeprowadzono badań klinicznych według standardów dobrej praktyki klinicznej, który uwzględnia projekt badania, prowadzenie badania i jego monitorowanie oraz zakończenie. Uwzględnia audyty, analizy, sprawozdania i dokumentację badania, ocenę naukową i etyczną. Dla wielu leków tradycyjnego stosowania przeprowadzono inne badania, np. badania in vitro, eksperymentalne na zwierzętach (badania in vivo), niekontrolowane badania kliniczne, badania otwarte, ambulatoryjne, (odznaczające się niskim stopniem istotności klinicznej i w hierarchii typów badań według EBM znajdują się u podstawy piramidy). Formuła obowiązująca w oznakowaniu leków roślinnych tradycyjnego stosowania i w reklamie wydaje się więc krzywdząca dla producentów leków tej grupy, którzy potwierdzali skuteczność działania leków w niekontrolowanych badaniach klinicznych.
Przetwory z korzenia lukrecji
– ich skuteczność w terapii zapalenia żołądka i w chorobie wrzodowej przypisywano obecności glikozydów saponin triterpenowych, przede wszystkim kwasu glicyryzynowego i 3-β-diglukuronidu kwasu glicyretynowego w formie soli potasu i wapnia. W badaniach in vivo, prowadzonych w latach 90. z zastosowaniem wyciągu wodno- -etanolowego o znanej zawartości kwasu glicyryzynowego (16 mg/ml), wykazano wpływ protekcyjny w chorobie wrzodowej, indukowanej indometacyną, u szczurów. W badaniach histopatologicznych wykazano efekt ochronny zależny od dawki. Porównano skuteczność 10 ml wyciągu na kg masy ciała badanych zwierząt, w porównaniu do 100 mg na kg cymetydyny. Doustne podanie wyciągu znacząco redukowało kwasowość soku żołądkowego i powodowało zwiększenie koncentracji mucyny. Przeprowadzono także otwarte badania kliniczne w kierunku potwierdzenia aktywności przeciwwrzodowej u 15 pacjentów, następnie badania kontrolowane placebo u 271 pacjentów z chorobą wrzodową, które nie potwierdziły skuteczności klinicznej w leczeniu wrzodów żołądka lub dwunastnicy. Uznano, że odpowiednie przetwory z korzenia lukrecji mogą stanowić terapię uzupełniającą w leczeniu zapalenia żołądka i wrzodów żołądka i dwunastnicy.
Komitet naukowy EMA HMPC opublikował monografię EMA/HMPC/571119/2010. 2012, HMPC Community herbal monograph on Glycyrrhiza glabra L./ora G. inflata Bat., and /or G. uralensis Fisch., radix, w której określonym typom ekstraktów gęstych i suchych w produktach leczniczych nadano status tradycyjnego stosowania i przypisano zakres wskazań: 1. Tradycyjny produkt leczniczy roślinny do łagodzenia objawów trawiennych, w tym uczucia pieczenia i niestrawności. 2. Tradycyjny produkt leczniczy roślinny stosowany jako środek wykrztuśny w kaszlu wynikającym z przeziębienia. W profilu produktu leczniczego określono, że przetwory z korzenia lukrecji są lekiem łagodzącym stany zapalne śluzówki przewodu pokarmowego, takie jak zapalenie śluzówki żołądka. Ma właściwości gojenia wrzodów trawiennych, właściwości przeciwzapalne oraz łagodne działanie przeczyszczające, jednakże brakuje dowodów klinicznych skuteczności w leczeniu wrzodów żołądka i dwunastnicy. Przetwory z korzenia lukrecji wykazują właściwości mineralokortykoidowe, ze względu na obecność glicyryzyny i jej metabolitu kwasu 18-β-glicyretynowego, który jest inhibitorem metabolizmu kortyzolu (Armanini 2002).
Ponadto przetwory te są agonistami receptorów mineralokortykoidów i łagodnym inhibitorem syntezy androgenów, zmniejszają częstotliwość działań niepożądanych, związanych z działaniem moczopędnym u pacjentów przyjmujących spironlakton z zespołem plicyklicznych jajników (Armanini 2007). Opublikowana monografia jest obowiązująca dla wymienionych przetworów z korzeni lukrecji w zakresie charakterystyki ekstraktu (DER, rozpuszczalnik do pierwszej ekstrakcji), wskazań terapeutycznych i dawkowania. Monografia w formacie charakterystyki produktu leczniczego stanowi ułatwienie procesu rejestracji produktu leczniczego tradycyjnego stosowania. Każde odstępstwo od monografii skutkuje utratą statusu tradycyjnego stosowania i brakiem możliwości wykorzystania monografii w dokumentacji produktu leczniczego, składanej w procesie o dopuszczenie do obrotu. Skutkuje też brakiem możliwości skorzystania z procedur europejskich dopuszczenia do obrotu, czyli MRP (procedura wzajemnego uznania) i DCP (procedura zdecentralizowana).
Wykorzystanie w produkcie leczniczym innego ekstraktu i nadanie mu innych wskazań terapeutycznych, z punktu widzenia obwiązującego prawa powoduje, że produkt leczniczy nosi cechy leku innowacyjnego. Wymaga więc nowych dowodów naukowych potwierdzających skuteczność terapeutyczną, w tym badań klinicznych spełniających wymagania GCP. W chorobach, w przebiegu których występuje zapalenie śluzówki żołądka, pomocne są także substancje roślinne, zawierające śluzy o działaniu powlekającym.
W nasionach lnu
występuje do 6% śluzu o dużej lepkości i odporności na czynniki hydrolizujące. Śluz jest polisacharydem złożonym z podjednostek kwasu galakturonowego, ksylozy, galaktozy i ramnozy, silnie pęczniejącym i zwiększające swą objętość. Po podaniu doustnym wyciągu wodnego powleka przełyk i ścianę żołądka, utrzymuje się długo i chroni śluzówkę przed czynnikami drażniącymi, zwłaszcza sokiem żołądkowym o silnie kwaśnym odczynie. Monografia z 10 marca 2015 EMA/HMPC/377675/2014 Linum usitatissimum L., semen wskazuje, że w lecznictwie stosowana jest substancja roślinna. Właściwości kliniczne są następujące: 1. Nawykowe zaparcia lub warunki, w których pożąda- na jest łatwa defekacja miękkim stolcem. 2. Łagodzące dolegliwości żołądkowo-jelitowe. W zapalnych schorzeniach przewodu pokarmowego historycznie stosowano
Koszyczek rumianku
o właściwościach przeciwzapalnych i ochraniających błonę śluzową, wywierający efekt spazmolityczny na mięśnie gładkie przewodu pokarmowego, także w ostrych skurczach i kolkach. Matricaria recutita L. flos jest lekiem tradycyjnego stosowania (TU). Monografia z 2015 EMA/ HMPC/55843/2011 dla zdefiniowanych przetworów płynnych i suchych, po podaniu doustnym, określa wskazania:
1. Tradycyjny produkt leczniczy roślinny do objawowego leczenia niewielkich dolegliwości żołądkowo-jelitowych, jak wzdęcia, stany skurczowe.
2. Tradycyjny produkt leczniczy roślinny do objawowego leczenia przeziębienia.
3. Tradycyjny produkt leczniczy roślinny do leczenia drobnych owrzodzeń i stanów zapalnych żołądka, ust i gardła/przełyku. W terapii schorzeń przewodu pokarmowego, przebiegających z bezsocznością, ważną role odgrywają
Substancje goryczowe – Amara
W zależności od substancji towarzyszących, występujących dodatkowo w substancjach roślinnych lub ich przetworach, wyróżnia się różne podgrupy goryczy: ¥ Amara-aromatica zawierają poza goryczami olejki o aromatycznie korzennym smaku i zapachu (np. imbir lekarski).
* Amara-adstrigentia zawierają dodatkowo garbniki (np. kora chinowa).
* Amara-mucilaginosa charakteryzują się dodatkiem substancji śluzowych (np. porost islandzki).
* Amara-pura zawiera wyłącznie gorycze (korzeń gencjany, czyli goryczki żółtej), są pozbawione olejków, garbników i śluzów.
Wskazania do stosowania obejmują brak łaknienia, bezsoczność, nerwicowe dolegliwości żołądkowe, dolegliwości dyspeptyczne i rekonwalescencję. Warto zwrócić uwagę na grupę produktów leczniczych roślinnych, które historycznie były zalecane w krwotokach z przełyku, żołądka i dwunastnicy. Rekomendowano produkty lecznicze roślinne o działaniu hemostatycznym, przetwory z nasienia i kory kasztanowca (np. Intractum Hippocastani) oraz z ziela krwawnika (herba Millefolii).
* * *
Substancje czynne produktów leczniczych tradycyjnego stosowania nie posiadają nadanych kodów ATC. Stąd propozycja HMPC EMA przyporządkowania określonych leków tradycyjnego stosowania do właściwych im obszarów terapeutycznych. Produkty lecznicze stosowane w zapaleniu błony śluzowej żołądka mieszczą się w obszarze gastrointestinal disorders
(zaburzenia żołądkowo- -jelitowe) oraz loss of appetite (utrata apetytu). Wskazania terapeutyczne leków tradycyjnego stosowania są formułowane w sposób właściwy dla leków OTC, które są przeznaczone do samoleczenia i samodzielnego doboru leku przez pacjenta. Pacjent dokonuje oceny stanu zdrowia na podstawie znanych sobie objawów lub po raz pierwszy analizuje objawy, które pogorszyły jego funkcjonowanie. Stany chorobowe, w których lek jest zalecany, muszą być łatwo rozpoznawalne przez pacjenta. Ze względu na niską wartość dowodów klinicznych, wskazania terapeutyczne produktów leczniczych tradycyjnego stosowania dotyczą schorzeń o łagodnym przebiegu.
