Schorzenia i terapiePrehabilitacja - przygotowanie pacjenta do leczenia

Prehabilitacja – przygotowanie pacjenta do leczenia

W przypadku niektórych chorób zastosowanie skutecznych metod leczenia, mimo bezsprzecznych korzyści, jest istotnym obciążeniem dla pacjentów.

Przykładem jest leczenie operacyjne, a także chemio i radioterapia, które w dużym stopniu wyczerpują zasoby organizmu i bywa, że obarczone są znacznym ryzykiem działań ubocznych i powikłań. Inwazyjne formy leczenia zazwyczaj wiążą się z długim czasem rekonwalescencji i obniżeniem komfortu życia chorego. Jak pokazują doświadczenia z wiodących światowych ośrodków medycznych, problemom tym można w dużej mierze zapobiegać poprzez prehabilitację, która opiera się na kompleksowym przygotowaniu pacjenta do procesu leczenia inwazyjnego.

Zgodnie z definicją, termin prehabilitacja oznacza wcześniejsze przygotowanie organizmu do ciężkiego wysiłku, związanego z dużym obciążeniem fizycznym i energetycznym. Podstawą prehabilitacji jest doprowadzenie pacjenta do możliwie optymalnego stanu zdrowia, który pozwoli nie tylko na dobrą tolerancję podjętego leczenia, ale też uniknięcie powikłań i szybki powrót do zdrowia. Niekiedy stosuje się nawet odroczenie leczenia po to, by kompleksowo wzmocnić pacjenta. Prehabilitacja to idealny przykład medycyny holistycznej, traktującej pacjenta nie jako przedmiot, a podmiot czynnie uczestniczący w procesie terapeutycznym.

Leczenie inwazyjne, ze względu na wysiłek i obciążenie fizjologiczne, często porównuje się do maratonu, którego bezpieczne pokonanie wymaga odpowiedniego treningu i wsparcia.

W obu przypadkach kluczowe znaczenie mają: będąca wynikiem aktywności fizycznej dobra kondycja, właściwe odżywianie, eliminacja szkodliwych nawyków oraz, jeśli to konieczne, wsparcie psychologiczne. Jednak analogicznie do maratonu, najważniejsza jest praca samego pacjenta, który w okresie przed leczeniem, stosując się do otrzymanych wskazówek, ma największy wpływ na stopień przygotowania, a przez to bierze aktywny udział w procesie leczenia.

Prehabilitację w literaturze przedmiotu porównuje się również do przygotowania do wielkiej bitwy. Ma to źródło w badaniach Prehabilitation, rehabilitation and revocation in the Army, nad sposobami poprawy wyników szkolenia oraz odzyskiwania sprawności przez kontuzjowanych żołnierzy, które w 1946 r. przeprowadzono w armii USA. Eksperyment, obejmujący określoną dietę, warunki zakwaterowania, higienę i rekreację, połączone z kontrolowanym treningiem fizycznym i edukacją przez około 2 miesiące wykazał, że w czasie jego przebiegu osiągnięto poprawę stanu zdrowia i kondycji u 85% z badanych 12.000 mężczyzn. W raporcie podsumowującym stwierdzono, że poprawiło się także spojrzenie na życie uczestników oraz że korzyści fizyczne i psychiczne zmiany były „zadziwiająco łatwe” do osiągnięcia. Współczesne szkolenie wojskowe nadal opiera się na podobnych zasadach. W prehabilitacji najlepsze wyniki osiąga się, gdy jej program jest opracowywany przez specjalistów, z uwzględnieniem indywidualnych możliwości i preferencji pacjenta. Kompletny proces prehabilitacji powinien obejmować: badanie przesiewowe, identyfikację potrzeb pacjenta, wielokierunkową interwencję, a po jej wdrożeniu monitorowanie oraz ocenę uzyskanych korzyści.

Działania prehabilitacyjne

opierają się na realizacji 4 głównych celów, które są ze sobą ściśle powiązane:

  • właściwe przygotowanie żywieniowe;
  • podniesienie kondycji fizycznej;
  • budowanie właściwego nastawienia, osłabienie lęku związanego z chorobą i zbliżającym się leczeniem inwazyjnym;
  • eliminacja lub znaczne ograniczenie nałogów i niekorzystnych nawyków żywieniowych.

Przygotowanie żywieniowe

Jego podstawą jest zbilansowana dieta, z wysoką podażą pełnowartościowego białka (1,5-2 g/kg masy ciała, na dobę). Zapotrzebowanie na nie, w stresie wywołanym chorobą, a także leczeniem inwazyjnym, znacznie wzrasta. Organizm na skutek infekcji czy urazu wytwarza różnorodne białka, zużywając tym samym pulę dostarczaną z dietą. Białka te są także niezbędne do właściwego działania leków i procesów detoksykacji. Przy niedoborze białka układ odpornościowy jest mało wydajny, a stosowane leki mniej skuteczne i bardziej toksyczne. Drugim zalecanym składnikiem są kwasy omega 3, pozyskiwane z olejów rybich, gdyż posiadają udokumentowane właściwości immunostymulujące, wzmacniające odporność, a także łagodzą stany zapalne. Różnorodne warzywa i owoce są w tym przypadku składnikami oczywistymi. W przypadku ryzyka niedożywienia, w szczególności u pacjentów osłabionych i wyniszczonych chorobą, warto zastosować wsparcie w postaci doustnej suplementacji pokarmowej. Produkty te w niewielkiej objętości zawierają wszystkie niezbędne składniki w postaci skoncentrowanej i stanowią znakomite uzupełnienie diety nie tylko w rekonwalescencji, ale także w przygotowaniu do wysiłku metabolicznego, jakim jest intensywne leczenie, np. w onkologii.

Podniesienie kondycji fizycznej

O ile energię organizm może łatwo magazynować w postaci tkanki tłuszczowej, o tyle głównym magazynem białka są niemal wyłącznie mięśnie szkieletowe. Organizm, na skutek choroby lub infekcji, bardzo szybko zużywa zapasy białkowe na procesy obronne i naprawcze. Brak niezbędnych w procesie gojenia zapasów, w postaci depozytu białkowego w mięśniach szkieletowych, utrudnia powrót do zdrowia i rekonwalescencję. Aby zwiększona w diecie podaż białka rzeczywiście przyniosła efekty, należy ćwiczyć, budując masę mięśniową, jako białkową polisę na przyszłość. Niska sprawność fizyczna pacjenta sprzyja niepowodzeniu leczenia operacyjnego, a także uniemożliwia prawidłową rehabilitację i zaangażowanie w fizjoterapię po zabiegu. Niska wydolność mięśni oddechowych zwiększa ryzyko szpitalnego zapalenia płuc, będącego jednym z najgroźniejszych, nierzadko śmiertelnych powikłań leczenia szpitalnego, więc jednym z głównych celów treningu jest maksymalne wzmocnienie mięśni oddechowych.

Zalecana aktywność fizyczna musi uwzględniać nie tylko możliwości, ale też preferencje pacjenta. Wystarczający jest wysiłek umiarkowany – zgodnie z definicją WHO to taki rodzaj wysiłku, który nieznacznie podnosi szybkość oddechu, ale pozwala na swobodną rozmowę w trakcie jego uprawiania, zatem jest indywidualny. Zaleca się 150 minut ćwiczeń o umiarkowanej intensywności, np. trzy dłuższe spacery na tydzień lub 75 minut intensywnych ćwiczeń tygodniowo. Najlepiej, gdy co drugi dzień łączy się program treningu aerobowego (poprawia wydolność tlenową) i wytrzymałościowego (rozwija beztłuszczową masę mięśniową).

Budowanie właściwego nastawienia

Historie osób, które przeżyły sytuacje kryzysowe, czasem długotrwałe i na pozór beznadziejne, wskazują jednoznacznie, że pozytywne nastawienie jest podstawą przetrwania. Dobre samopoczucie i optymizm to również wsparcie dla układu odpornościowego, a w ich utrzymaniu pomagają m.in. atrakcyjna dieta, aktywność fizyczna, dobre relacje z innymi i pełnowartościowy sen. W tym aspekcie bardzo ważna jest dobra komunikacja lekarza z pacjentem, przyrównywana do wsparcia trenerskiego czy też zdrowotnego coachingu. Działania takie nie tylko wspierają prozdrowotną postawę pacjenta, ale umacniają jego zaufanie do lekarza, a więc skłonność do stosowania przekazywanych zaleceń. W przypadku wyraźnego obniżenia nastroju, utrzymującego się napięcia i stresu, a także nasilenia lęku, bardzo pomocne jest wsparcie psychologiczne. Ma ono na celu nie tylko lepsze zrozumienie przez pacjenta istoty leczenia, ale również redukcję strachu. Optymizm i pozytywne nastawienie pozwalają skuteczniej mierzyć się z wyzwaniem, jakie stanowi leczenie inwazyjne.

Eliminacja lub ograniczenie nałogów i niekorzystnych nawyków

O tym, że palenie jest najważniejszym czynnikiem rakotwórczym i wywołującym najgroźniejsze choroby układu sercowo naczyniowego, wie każdy palący. Mimo to pali… Nie każdy z nich wie, że dym tytoniowy uszkadzając śluzówkę i nabłonek rzęskowaty, sprzyja zapaleniu płuc, będącym jednym z najgroźniejszych powikłań szpitalnych. Palenie tytoniu jest także jednym z najistotniejszych czynników ryzyka innych powikłań pooperacyjnych, m.in. zakażenia miejsca operowanego, upośledzenia procesów naprawczych, wydłużenia czasu leczenia, gojenia i rekonwalescencji. Oczywiście, zawsze jest dobry czas, by przestać palić, ale rezygnacja z palenia nie krócej niż 4 tygodnie przed zabiegiem statystycznie poprawia rokowania masywnych zabiegów operacyjnych.
Podobnie w przypadku alkoholu. Jak każda trucizna, stanowi on wyzwanie dla mechanizmów detoksykacyjnych. Organizm zużywa do metabolizowania i eliminacji toksyn, a zatem i leków, m.in. zapasy aminokwasów, potrzebne do procesów naprawczych, a także zapobiegania i zwalczania infekcji. Alkohol nasila reakcję neuroendokrynną na operację, prowadząc do wzrostu ryzyka powikłań. Za niebezpieczne uważa się spożywanie powyżej 14 jednostek alkoholu tygodniowo, a problem ten dotyczy nawet 23% pacjentów chirurgicznych. W prehabilitacji zaleca się eliminację alkoholu na 2-6 tygodni lub, jeśli nie jest to możliwe, ograniczenie do dwóch jednostek dziennie. Przynosi to korzyści: poprawia wydolność wątroby, dotlenienie organizmu, obniża immunosupresję i insulinooporność pooperacyjną, zmniejsza ryzyko zaburzeń rytmu serca i zawału. 1 jednostka to w przybliżeniu 8 g czystego alkoholu. Taką jego ilość zawiera 25 ml wódki, 125 ml wina, 250 ml piwa. Ważnym czynnikiem warunkującym kondycję zdrowotną jest również niskiej jakości, wysoko przetworzona żywność, która nasila hiperglikemię, może hamować procesy naprawcze i sprzyja zakażeniom pooperacyjnym, obciążając wątrobę, nerki, stanowiąc czynnik wzrostu komórek rakowych. Produkty te, u pacjentów z ryzykiem niedożywienia, mogą także nasilać sytość poposiłkową, hamując naturalne i oczekiwane łaknienie (np. pacjenci z chorobą nowotworową).

Prehabilitacja w warunkach epidemii

W obecnej sytuacji epidemiologicznej wiele planowanych zabiegów zostało odroczonych decyzją szpitali lub samych chorych. Pojawiający się dodatkowy czas oczekiwania można wykorzystać na jak najlepsze przygotowanie pacjentów. Otrzymane od szpitali informacje i wytyczne nie tylko mogłyby pomóc chorym w samodzielnym budowaniu pożądanej kondycji zdrowotnej, ale też byłyby wyrazem troski, tak potrzebnej dla złagodzenia lęku towarzyszącego chorobie i oczekiwaniu na zabieg (leczenie).
Po okresie izolacji nastąpi wzmożona intensywność zabiegów i działalności okołooperacyjnej. W następstwie późniejszego, znacznego obłożenia oddziałów i obciążenia personelu można się także spodziewać wzrostu ilości powikłań i umieralności powyżej poziomów przed pandemią, szczególnie u pacjentów starszych lub osłabionych, nawet jeśli nie byli dotknięci zakażeniem. Dlatego rekomenduje się wykorzystanie związanego z epidemią czasu oczekiwania na leczenie na działania prehabilitacyjne, dzięki którym będzie można kompleksowo przygotować pacjenta do zabiegu pod względem kondycyjnym, żywieniowym i psychicznym.
Związane z epidemią zalecenia dystansu społecznego i izolacji domowej mogą skutkować zmniejszeniem aktywności fizycznej społeczeństwa, co przekłada się na nasilenie wielu dolegliwości, w tym choroby układu sercowo- naczyniowego, powikłania płucne. Nawet niewielkie zmiany w wydolności krążeniowo-oddechowej mogą mieć duży wpływ na pacjentów osłabionych, zwłaszcza starszych, u których powszechna jest wielochorobowość, często przyjmująca postać przewlekłą. Istnieje wiele badań, których wyniki pokazują, że zanik mięśni i dysfunkcje krążeniowo-płucne zachodzą podczas zmniejszania aktywności fizycznej, np. długotrwałego leżenia, bardzo szybko. Wyzwaniem jest zachęcenie społeczeństwa, a zwłaszcza osób starszych, do utrzymania przynajmniej podstawowego poziomu aktywności. W obecnie trudnej sytuacji epidemiologicznej większość ustalonych celów pacjent może osiągnąć samodzielnie, w razie potrzeby korzystając z konsultacji specjalistycznej, za pomocą telemedycyny. Na szczególne podkreślenie zasługuje w kontekście prehabilitacji związanej z epidemią covid-19 rzucenie palenia, gdyż wywołane smołą pogazową uszkodzenia śluzówki dróg oddechowych ułatwiają transmisję wirusa obecnego w powietrzu do krwioobiegu, zwiększają ryzyko zakażenia. Na ogół o prehabilitacji mówi się w kontekście zabiegów operacyjnych lub leczenia onkologicznego, jednak jej podstawowe kierunki można przenieść również na inne pola, w tym zakażenia. Skoro zgodnie z przewidywaniami epidemiologów, niemal każdy z nas będzie musiał zmierzyć się z infekcją wirusem covid-19, zasadnym byłoby jak najlepiej się do tego przygotować.

Prehabilitacja na świecie i w Polsce

Mimo że wytyczne dotyczące prehabilitacji wydają się oczywiste, bardzo rzadko pacjenci oczekujący na operację, chemio- czy radioterapię otrzymują pełnozakresowe wsparcie w zakresie przegotowania do stresu związanego z leczeniem. Dzieje się tak nie tylko w Polsce, ale na całym świecie. Mimo że samo zjawisko nie jest nowe, to jako działanie świadome i celowe, prowadzone w skoordynowanej formie, oficjalnie funkcjonuje w medycynie od niedawna: Międzynarodowe Towarzystwo Prehabilitacji działa dopiero od 2018 roku, a Polskie Towarzystwo Prehabilitacyjne powstało w roku 2020. W Polsce prehabilitacji systemowo nie wdrożono dotychczas nigdzie, choć prowadzone są pilotaże, m.in. w Szpitalu Klinicznym im. H. Święcickiego w Poznaniu oraz w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym im. NMP w Częstochowie.

Rola roślin leczniczych

Mając na uwadze holistyczny charakter prehabilitacji, warto się zastanowić nad rolą roślin leczniczych w tej formie opieki. Należy zwrócić uwagę zarówno na liczne surowce poprawiające kondycję zdrowotną, jak i te, których stosowanie w okresie np. przedoperacyjnym, może nasilać ryzyko komplikacji.

Wiele z substancji występujących w tkankach roślinnych wspomaga procesy naprawcze. Przykładem jest występująca np. w owocu róży witamina C, która nie tylko podnosi odporność, ale także jest niezbędna w procesach naprawczych i regeneracji tkanki łącznej, np. poprzez kluczowy wpływ na syntezę kolagenu, niezbędnego w procesie gojenia. Jej działania nasilają obecne w licznych surowcach flawonoidy (np. rutozyd), które usprawniają mikrokrążenie obwodowe, wspomagając ukrwienie gojących się tkanek, a także hamują działanie hialuronidaz tkankowych, które są odpowiedzialne za degradację jednego ze składników międzykomórkowych i zwiększenie przepuszczalności przestrzeni międzykomórkowych. Enzymy te są również wytwarzane przez niektóre drobnoustroje – ich unieczynnienie ma więc hamujący wpływ na rozwój infekcji. Przykładem może być kwercetyna, jeden z najbardziej rozpowszechnionych flawonoidów, który poza opisanymi już działaniami, wykazuje nieznaczne dzianie antyhistaminowe, a także łagodzi skutki napromieniowania.

Wiele surowców obfituje w substancje hamujące niekorzystne reakcje wywołane przez wolne rodniki, których znaczne ilości powstają w stresie wywołanym leczeniem inwazyjnym.

Przykładem działających ochronnie silnych antyoksydantów mogą być barwniki roślinne: karotenoidy, antocjany i ksantofile, także flawonoidy. Związki te występują m.in. w owocach sezonowych: truskawkach, borówce czernicy, brusznicy, porzeczkach, także warzywach, np. marchwi czy burakach, których regularne stosowanie wspomaga oczyszczanie organizmu i wypróżnianie.

Inną interesującą grupą roślin są surowce przyspieszające oczyszczanie organizmu, zarówno o łagodnym działaniu żółciopędnym i żółciotwórczym jak i lekko moczopędnym. Ich stosowanie w okresie prehabiltacyjnym pozwala pozbyć się z organizmu szkodliwych substancji, przez co zwiększa rezerwę detoksykacyjną. Przykładem może być karczoch, korzeń mniszka, liść melisy czy ziele pokrzywy, które warto łączyć z surowcami działającymi łagodnie spazmolitycznie, np. koper włoski, rumianek czy mięta. Na uwagę zasługują surowce dostarczające selenu. Czosnek obfitujący w jego związki zawiera ponadto substancje immunostymulujące i antyseptyczne, jednak podobnie jak imbir obniża krzepliwość krwi i nasila działanie leków antyagregacyjnych, co może wydłużać krwawienie.

Różnorodne orzechy dostarczają nie tylko cennych dla układu odpornościowego nienasyconych kwasów tłuszczowych, ale także innych niezbędnych dla zdrowia mikroelementów, witamin i związków biostymulujących.

Innym ważnym źródłem substancji stymulujących są produkty pszczele, głównie pyłek, pierzga i mleczko, jednak należy pamiętać, że u osób wrażliwych mogą powodować odczyny uczuleniowe.

Na szczególną uwagę zasługują surowce wspomagające regenerację wątroby, której dobra kondycja jest kluczowa w późniejszych procesach regeneracyjnych i detoksykacyjnych. Wśród nich szczególne miejsce zajmują nasiona ostropestu plamistego, zawierające złożoną sylimarynę. Ta kompozycja związków pobudza polimerazę RNA, co sprzyja regeneracji hepatocytów.

Dzięki hamowaniu syntezy prostaglandyn i utleniania lipidów, ma ona również działanie przeciwzapalne i jest zalecana w terapii chorób wątroby wywołanych alkoholizmem oraz przyjmowaniem leków hepatotoksycznych, w tym cytostatyków, leków przeciwwirusowych, antybiotyków i leków przeciwbólowych. Regularne spożywanie, najlepiej doraźnie mielonych nasion, pozwala w przeciągu kilku tygodni znacznie poprawić kondycję tego narządu. Ze względu na kluczową rolę flory jelitowej w procesach odpornościowych, można rozważyć stosowanie w okresie prehabilitacyjym surowców o działaniu prebiotycznym, np. korzenia mniszka, melisy czy topinamburu.

Mimo, że wyżej wymienione surowce nie wykazują silnego działania na organizm, zawsze przed ich zastosowaniem w okresie prehabilitacyjnym należy skonsultować się z lekarzem. Ze względu na ryzyko interakcji z lekami, należy unikać stosowania dziurawca, soku grejpfrutowego i lukrecji. W przypadku leczenia chirurgicznego przeciwwskazane są surowce mogące nasilać krwawienie, np. czosnek, imbir lub miłorząb. W przypadku uczuleń należy unikać produktów pszczelich, także rumianku i innych roślin z rodziny złożonych. Jeśli używane są ziołowe środki łagodzące lęk i uspokajające (np. kozłek, chmiel, melisa, a także często łączony z nimi głóg), należy upewnić się, czy w przyszłości nie będą kolidować ze stosowanymi okołooperacyjnie lekami przeciwbólowymi, czy znieczulającymi.

Czas od diagnozy raka do rozpoczęcia leczenia, historycznie poświęcony określaniu stopnia zaawansowania choroby i planowaniu leczenia, powinien być w pełni wykorzystany na prehabilitację.

Korzyści z prehabilitacji

  • poprawa efektów leczenia;
  • zmniejszenie ryzyka i nasilenia powikłań;
  • skrócenie czasu rekonwalescencji;
  • przygotowanie do podjęcia koniecznej rehabilitacji po leczeniu.

* * *

Dane z Wielkiej Brytanii pokazują, że powikłania pooperacyjne dotykają 15-40% pacjentów, a ich śmiertelność wynosi 4%. Powikłania 2-4-krotnie wydłużają pobyt w szpitalu. Modelowy pacjent chirurgiczny wysokiego ryzyka jest zwykle starszy, niedożywiony, wykazuje wiele chorób współistniejących, ze względu na niską aktywność fizyczną jest wątły, pali tytoń, nadużywa alkoholu i ma skłonności depresyjne. Czynniki te, nazywane mnożnikami ryzyka, wzajemnie potęgują negatywny wpływ na pacjenta i pogarszają rokowania.

Autor

  • dr n. farm. Piotr Kaczmarczyk. Wykładowca, publicysta, czynny zawodowo farmaceuta. Wiceprezes Rady Śląskiej Izby Aptekarskiej, członek Komisji Bioetycznej Wyższej Szkoły Medycznej w Sosnowcu, były prezes Kieleckiego Oddziału PTFarm. Redaktor naczelny czasopisma Apothecarius, członek Komitetu Naukowego magazynu Farmakoekonomika Szpitalna. Obecnie w funkcji Koordynatora ds. jakości gospodarki lekowej Wojewódzkich Szpitali Specjalistycznych w Częstochowie oraz Rybniku. Twórca i właściciel firmy szkoleniowo-badawczej INTERMEN Piotr Kaczmarczyk. Zainteresowania zawodowe autora obejmują głównie zagadnienia związane z jakością i bezpieczeństwem farmakoterapii, niedożywieniem klinicznym oraz opieką farmaceutyczną i komunikacją w ochronie zdrowia. Równolegle autor realizuje projekty naukowo-szkoleniowe i publicystyczne w obszarze leku naturalnego. Jest autorem książki Biały Głód.

ZOSTAW ODPOWIEDŹ

Proszę wpisać swój komentarz!
Proszę podać swoje imię tutaj

Polecane

Najnowsze

Więcej