Obrzęki kończyn dolnych są częstym objawem przewlekłej niewydolności żylnej (PNŻ). W Polsce występują u 20% osób dotkniętych tą patologią. Jeszcze częstsze występowanie obrzęków udokumentowano np. we Włoszech (do 30% populacji). W badaniu RELIEF obrzęki stwierdzono u 25% badanych z PNŻ. Częstość występowania chorób żył w Polsce wzrasta z wiekiem i począwszy od 5 dekady życia, dotyczy 50% populacji.
Ponad 300 milionów ludzi na świecie cierpi z powodu niewydolności naczyń limfatycznych, w której obrzęki są dominującym objawem.
Jeśli do tej grupy dodamy obrzęki często występujące w przebiegu innych schorzeń – takich jak niewydolność sercowo-naczyniowa, nerek, wątroby, w przebiegu chorób zapalnych, alergicznych, nietolerancji pokarmowych, endokrynopatii (np. obrzęk śluzowaty w niedoczynności tarczycy), w przebiegu schorzeń neurologicznych, psychicznych – zwiększa to znacząco ilość zagrożeń, które objawiają się obrzękami. Krótko mówiąc, nie można ich w żadnym przypadku lekceważyć, ponieważ mogą być sygnałem poważnego stanu chorobowego.
Obrzęki to stan, w którym dochodzi do dysproporcji pomiędzy filtracją krwi w obrębie naczyń włosowatych a odpływem płynu tkankowego i chłonki.
Stan ten może być spowodowany albo nadmierną filtracją, albo zaburzeniami odpływu płynu tkankowego lub chłonki, co uwzględnia się w klasyfikacji obrzęków. W obrębie obrzęków przewlekłych stwierdza się nagromadzenie płynu tkankowego, składającego się z wody i białek; komórek odpornościowych (limfocytów, komórek Langerhansa); komórek migrujących i osiadłych (keratynocytów, fibroblastów, komórek śródbłonkowych); erytrocytów, pozostałości komórek ulegających apoptozie w przestrzeniach międzykomórkowych, produktów metabolicznych komórek parenchymalnych. W przebiegu przewlekłego obrzęku dochodzi do postępującego stanu zapalnego tkanek objętych tym procesem – proliferacji keratynocytów i fibroblastów i nadmiernego odkładania się włókien kolagenowych, zwykle o zaburzonej architekturze.
Przedłużający się obrzęk prowadzi ostatecznie do stanu określanego jako lipodermatoskleroza. Skóra jest stwardniała i zwłókniała.
Nogi mają charakterystyczny wygląd: w górnych dwóch trzecich są obrzęknięte, pogrubiałe, a w dolnej jednej trzeciej nieproporcjonalnie zwężone. Powikłanie tego typu najczęściej prowadzi do unieruchomienia stawów i ograniczenia pracy pompy mięśniowej, co dodatkowo doprowadza do wzrostu ciśnienia płynu tkankowego i chłonki.
W warunkach fizjologicznych ciśnienie płynu tkankowego skóry i tkanki podskórnej jest ujemne, co umożliwia filtrację krwi włośniczkowej z naczyń włosowatych do przestrzeni pozanaczyniowej. Powstaje przesącz kapilarny osocza, który w połączeniu z produktami komórek parenchymalnych i komórek układu immunologicznego, bez elementów zużytych przez te komórki, daje płyn tkankowy wpływający do naczyń limfatycznych, który określamy jako chłonka. Pod wpływem ciśnienia wywieranego na tkanki z zewnątrz, ciśnienie płynu tkankowego wzrasta do wartości dodatnich, powodując jego przemieszczanie się do naczyń chłonnych. Ciśnienie rozkurczowe w naczyniach chłonnych waha się w warunkach fizjologicznych od 0 do 5, a skurczowe od 10 do 15 mmHg. Chwilowe zablokowanie odpływu chłonki powoduje wzrost ciśnienia do 30-80 mmHg. Podczas skurczu mięśni łydki może osiągnąć nawet do 200-400 mmHg!
Z płynem tkankowym transportowane są białka wynaczynione z naczyń włosowatych i komórki układu odpornościowego.
Klasyfikacja
Ze względu na przyczynę wystąpienia obrzęków, możemy je klasyfikować następująco:
Obrzęki żylne. Niewydolność żylna doprowadza do krytycznego wzrostu ciśnienia żylnego, co przekłada się na wzrost filtracji włośniczkowej i wtórnej niewydolności naczyń limfatycznych kończyn dolnych. W przebiegu takiego obrzęku dochodzi do poszerzenia przedziału mięśniowego podudzia.
Obrzęki limfatyczne. Filtracja włośniczkowa jest prawidłowa, ale drenaż limfatyczny jest niewystarczający. Obrzęki te w obrębie kończyn dolnych lokalizują się w tkance podskórnej, gromadzącej zastoinową chłonkę, co odróżnia je od obrzęków żylnych.
Wyróżnia się obrzęki limfatyczne pierwotne i wtórne. Obrzęki pierwotne, powstające w wyniku zaburzeń rozwojowych naczyń chłonnych, mogą się ujawnić klinicznie w okresie okołourodzeniowym, podczas dojrzewania lub w okresie menopauzy. Obrzęki wtórne powstają po chirurgicznym usunięciu węzłów chłonnych czy uszkodzeniu naczyń chłonnych (np. w przebiegu operacji żylaków kończyn dolnych, rekonstrukcjach naczyń tętniczych czy radioterapii przeprowadzanej w związku z leczeniem nowotworów), jako powikłanie stanów zapalnych skóry, naczyń chłonnych, węzłów chłonnych, np. w przebiegu tak modnej ostatnio depilacji skóry okolicy pachwin, doprowadzającej często do przewlekłego zakażenia bakteryjnego lub grzybiczego skóry, tkanki podskórnej i naczyń limfatycznych!
Konsekwencje
Każdy przewlekły stan obrzękowy doprowadza do obliteracji naczyń limfatycznych, zwłóknienia węzłów chłonnych – przewlekłego stanu zapalnego. Obrzęki limfatyczne po urazach – szczególnie tych, które wymagały długiego okresu unieruchomienia i w których nie zastosowano właściwej profilaktyki przeciwzakrzepowej – często doprowadzają do niewydolności żylnej i limfatycznej, obserwowanej w przebiegu zespołu pozakrzepowego. Obrzęki chłonne spowodowane są przez pasożyty, np. w przebiegu filariozy.
Przyczyny organiczne
Szczególną grupę stanowią obrzęki pochodzenia sercowego, nerkowego czy wątrobowego, w których pomimo istotnych różnic patomechnizmów chorobowych, wynikających z niewydolności tych narządów, dominuje przewaga filtracji włośniczkowej nad drenażem limfatycznym. Obrzęki w przebiegu chorób neurologicznych (porażenia lub zaburzenia napięcia mięśni) doprowadzają do nieprawidłowej pracy pompy mięśniowej i w konsekwencji do wzrostu ciśnienia płynu tkankowego i chłonki. Obrzęki w przebiegu stresu czy depresji wynikają z nadmiernej filtracji, spowodowanej m.in. zaburzoniami czynnościowymi mikrokrążenia, drenażu żylnego i limfatycznego.
Lipedema
Osobnego opisu wymaga stan opisywany jako lipedema, czyli gromadzenie się tkanki tłuszczowej w kończynach dolnych (nazywane często nieprawidłowo cellulitisem lub lipodystrofią), często mylony z obrzękiem chłonnym. Pojawia się u kobiet z nadwagą i zaburzeniami hormonalnymi. Dochodzi do gromadzenia się tkanki tłuszczowej w obrębie kończyn dolnych, ud, podudzi, bioder – ale poza stopą, której grzbiet pozostaje niezmieniony. Skóra jest zwykle bolesna przy ucisku, z wyczuwalnymi grudkami. W przebiegu tego procesu dochodzi zwykle do przebarwień i owrzodzeń skóry, ale w badaniach diagnostycznych układu żylnego i limfatycznego pierwotnie nie obserwuje się patologii. Niewydolność limfatyczna jest możliwa w lipedema wtórnie do przewlekłych procesów zapalnych skóry i naczyń chłonnych (Dermatolymphangioadenitis).
Leczenie
obrzęków kończyn dolnych wymaga szczegółowej diagnostyki i kompleksowej terapii. Kompleksowa terapia obrzęków limfatycznych i żylnych obejmuje skuteczną kompresjoterapię o stopniowanym ucisku (stopniowane zwiększanie ciśnienia tkankowego, wymuszającego odpływ żylny i limfatyczny) za pomocą specjalnych wyrobów medycznych – pończoch, podkolanówek lub rajstop. Leczenie zabiegowe w wybranych przypadkach oraz leczenie farmakologiczne.
W fitoterapii obrzęków
znalazły zastosowanie pochodne flawonowe, uzyskiwane z surowców roślinnych, saponiny, wyciągi z pestek winogron lub owoców cytrusowych. Diosmina to naturalny biof1awonoid, wyizolowany z owoców cytrusowych i roślin z rodziny Rutaceae. Zwiększa tonus żylny 2 razy silnej niż trokserutyna. Działa przeciwobrzękowo i przeciwkrwotocznie. Stosowana w przewlekłej niewydolności żylnej, obrzękach żylnych, również w zespole napięcia przedmiesiączkowego i bólu sutków.
Escyna to główna saponina nasion kasztanowca Aesculus hippocastanum. Działa przeciwobrzękowo i przeciwzapalnie, przyspiesza wchłanienie płynu surowiczego w miejscu obrzęku.
Esculina to glikozyd otrzymywany z kory lub nasion dzikiego kasztanowca. Hamuje aktywność hialuronidazy, zmniejsza lub zatrzymuje krwawienie.
Ruskogenina to sapogenina steroidowa, otrzymywana z kłącza (z częściami korzeni) ruszczyka kolczastego Ruscus aculeatus. Wyciągi z ruszczyka zwiększają napięcie układu żylnego i mają działanie moczopędne. Mają działanie a-adrenergiczne, bezpośrednio pobudzając receptory postsynaptyczne α1, α2 oraz pośrednio pobudzają uwalnianie noradrenaliny zmagazynowanej w zakończeniach nerwowych.
Rutozyd to substancja otrzymywana z gryki, liści niektórych gatunków eukaliptusa. Hamuje aktywność hialuronidazy. Zmniejsza przepuszczalność naczyń włosowatych i zwiększa ich odporność mechaniczną.
Trokserutyna zmniejsza przepuszczalność naczyń i poprawia tonus naczyń żylnych. Ma szerokie zastosowanie lecznicze: w okulistyce, flebologii.
Winorośl właściwa Vitis vinifera zawiera związki procyjanidynowe, łączące się z białkami elastycznymi, dzięki czemu normalizują napięcie i elastyczność ścian naczyń, wykazują działanie przeciwutleniające (zapobiegają tworzeniu się wolnych rodników).
Bioflawonoidy otrzymywane z owoców cytrusowych Citrof1avonoides, poprawiają elastyczność naczyń, są zmiataczami wolnych rodników, przeciwdziałają łamliwości i kruchości naczyń, działają przeciw zapalnie, hipotensyjnie, poprawiają mikrokrążenie. Można też zastosować arnikę – zwiększa aktywność fibrynolityczną krwi i zapobiega powstawaniu zakrzepów żylnych. Polecana tradycyjnie jako środek w leczeniu obrzęków pourazowych.
Obrzęki kończyn dolnych powstają w przebiegu wielu schorzeń. Często są pierwszym objawem groźnej choroby, z którą chory zgłasza się do lekarza (niewydolność serca, wątroby, nerek). Wymagają diagnostyki i skutecznej, kompleksowej terapii. Przewlekłe obrzęki kończyn dolnych mogą doprowadzić do powikłań miejscowych pod postacią przewlekłych stanów zapalnych, kończących się uszkodzeniem strukturalnym i czynnościowym tkanek. Przyczyniają się też do powikłań ogólnych: nad krzepliwości krwi, zmian zakrzepowo- zatorowych oraz zakażeń.
Nie lekceważmy obrzęków kończyn dolnych, by nie doprowadzić do groźnych dla naszego organizmu powikłań.
Piśmiennictwo dostępne w redakcji
