Produkty lecznicze oraz suplementy diety wytwarzane z ziół stanowią 30% wartości rynku leków w Polsce. Polska zajmuje IV miejsce wśród państw kształtujących europejski rynek produktów zielarskich – po Niemczech, Francji i Włoszech. Wartość krajowego rynku produktów zielarskich w roku 2013 wynosiła około 3 mld zł.
Natura i samoleczenie
Czynników wpływających pozytywnie na sprzedaż produktów zielarskich jest wiele: starzenie się społeczeństwa, wzrost zainteresowania samoleczeniem, zdrowym stylem życia i produktami pochodzenia naturalnego, przede wszystkim roślinnego. Dynamika wzrostu rynku produktów ziołowych jest wyższa niż dla leków OTC.
Jednak w grupie produktów, opartych na surowcach pochodzenia roślinnego, obejmującej preparaty o statusie leczniczego produktu roślinnego i suplementu diety, wyraźnie zaznacza się różnica w zakresie ich jakości oraz bezpieczeństwa i skuteczności stosowania. Wynika to m.in. z zasadniczej różnicy przepisów prawnych, przyjętych w obrębie UE, regulujących wymagania odnośnie do procesów wytwarzania oraz procedur rejestracyjnych i sposobów wprowadzania tych produktów na rynek.
Rygory dla leku roślinnego
Jakość i bezpieczeństwo oraz gwarancja skuteczności leczniczych produktów roślinnych wynikają m.in. z wytycznych EMEA (Europejskiej Agencji do Spraw Leków) i działającej w jej strukturze Komisji do Spraw Leczniczych Produktów Roślinnych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), z monografii zawartych w Farmakopei Europejskiej oraz Farmakopei Polskiej. U nas także z ustawy Prawo farmaceutyczne (2001) i z ustawy o zmianie ustawy Prawo farmaceutyczne (2007).
Przyjęte procedury rejestracyjne dla leczniczych produktów roślinnych wyróżniają produkty tradycyjne oraz produkty o ugruntowanym zastosowaniu, obok produktów nowych, zawierających nowe na rynku krajowym surowce roślinne, np. azjatyckie, afrykańskie lub ich kompozycje. Do ich rejestracji wymagane jest przeprowadzenie badań klinicznych. Jednocześnie wytwarzanie leczniczych produktów roślinnych podlega kontroli zarówno na poziomie uprawy, zbioru, przechowywania surowca roślinnego, jak i procesów przemysłowych, prowadzonych według norm Dobrej Praktyki Upraw i Zbioru (GAP) oraz Dobrej Praktyki Wytwarzania (GMP). Ostatecznie zgodę na wprowadzenie nowego leku roślinnego wydaje Minister Zdrowia, na podstawie wniosku rejestracyjnego, składanego w Urzędzie Rejestracji Produktów Leczniczych, Medycznych i Materiałów Biobójczych.
Surowe zasady GAP i GMP
obejmują m.in. audyty u wytwórców materiałów wyjściowych, zawierających substancje czynne roślinne (surowce, przetwory). Te zasady stawiają w konsekwencji znak równości między jakością leczniczego produktu roślinnego a leku syntetycznego. Kontrola poszczególnych etapów procesu wytwarzania leczniczego produktu roślinnego – włączająca nawet badania trwałości produktu w okresie ważności gwarantowanej przez producenta produktu ziołowego o statusie leku – generuje wysokie koszty wytwarzania i wprowadzania takich produktów na rynek.
Suplement – kontrola niepełna
W przeciwieństwie do leczniczego produktu roślinnego, wprowadzenie na rynek surowca roślinnego o statusie suplementu diety, nie wiąże się z żadnymi rygorami. Wymaga jedynie zgłoszenia w Głównym Inspektoracie Sanitarnym obejmującego projekt etykiety z podaniem składu jakościowego i ilościowego oraz powiadomieniem o pierwszym wprowadzeniu do obrotu produktu jako suplementu diety lub (jeśli jest w obrocie w innym państwie UE) kopię uprzedniego powiadomienia lub zezwolenia.
Tylko w latach 2008-2009 w Polsce zgłoszono 4601 nowych suplementów diety. Aż 2666 spośród nich zawierało 260 surowców roślinnych, pochodzących z gatunków egzotycznych, obcych florze Polski – głównie azjatyckich i południowoamerykańskich. Niektóre z nich należały do silnie działających, np. Aconitum, Strychnos nux-vomica. Według rozporządzenia Ministra Zdrowia z 9 października 2007 w sprawie składu oraz oznakowania suplementów diety (Dz.U. z 24 października 2007), suplementy wprowadzane do obrotu znakuje się, umieszczając na opakowaniu informacje: określenie suplement diety, nazwy kategorii składników odżywczych lub substancji charakteryzujących produkt, wskazanie ich właściwości, porcję produktu zalecaną do spożycia w ciągu dnia, ostrzeżenie dotyczące nieprzekraczania zalecanej porcji do spożycia w ciągu dnia oraz stwierdzenie, że suplementy diety nie mogą być stosowane jako substytut (zamiennik) zróżnicowanej diety. Obecnie, podobnie jak na etykietach leczniczych produktów roślinnych, zamieszczane są niekiedy opisy przeciwwskazań.
Suplement to nie lek
W obowiązującej na terenie UE definicji suplementu diety (dyrektywa 2002/46/WE) wskazuje się, że suplement diety jest środkiem spożywczym, którego celem jest jedynie uzupełnienie normalnej diety, jest skoncentrowanym źródłem witamin, składników mineralnych lub innych substancji wykazujących efekt odżywczy albo inny fizjologiczny.
W przeciwieństwie do definicji pierwotnej, nie mówi się, że składnikiem suplementu diety są – obok witamin, związków mineralnych, aminokwasów – także surowce roślinne (z wyjątkiem tytoniu) oraz składniki pochodzenia roślinnego. Jednak fakt wyróżnienia obecności składników wywierających efekt fizjologiczny jest podstawą dla producentów suplementów do wprowadzenia jako ich składników surowców leczniczych roślinnych lub otrzymywanych z nich wyciągów, bardzo często w dawkach uznawanych za lecznicze, a więc mających właściwości zapobiegania lub leczenia chorób u ludzi […] lub podawanych w celu przywrócenia, poprawienia lub modyfikacji fizjologicznych funkcji organizmu poprzez działanie farmakologiczne, immunologiczne lub metaboliczne (art. 2 ustawy z 6 września 2001 Prawo farmaceutyczne, Dz.U. 2001, nr 126, poz. 1381 z późniejszymi zmianami, wymagania jakościowe produktów leczniczych roślinnych – art. 2, pkt 33a), co charakteryzuje produkt leczniczy. Dodatkowo postać farmaceutyczna suplementów diety, w jakiej są obecne na rynku, według dalszego ciągu obowiązującej definicji: w formie łatwej do dawkowania: kapsułek, tabletek, drażetek, saszetek, ampułek, butelek z kroplomierzem i w innych. To sugeruje niesłusznie, że suplementy są środkami leczniczymi. Bardzo często na etykietach oznaczenie produktu suplement diety jest mało widoczne (małe litery) na tle innych informacji. Pacjent nie ma świadomości, że kupuje suplement diety a nie lek roślinny.
Badania nad suplementami
w Katedrze i Zakładzie Farmakognozji Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, w latach 2006-14, ukazały problematyczną jakość, związaną ze składem chemicznym użytych do ich wytwarzania materiałów wyjściowych – surowców leczniczych i otrzymywanych z nich ekstraktów, a w konsekwencji brak efektów fizjologicznych. Wyniki tych analiz – na tle dotychczasowych badań prowadzonych nad suplementami diety w krajach europejskich (np. Holandia) czy w USA – nie są, niestety, wyjątkiem. W latach 90. w Europie i w USA zaobserwowano niewydolność nerek, prowadzącą często do zgonu, u wielu pacjentek stosujących suplementy diety pochodzenia azjatyckiego, w celu leczenia nadwagi. Było to spowodowane obecnością zanieczyszczeń lub zafałszowań gatunku Stephania tetrandra gatunkami z rodzaju Aristolochia, przede wszystkim A. fangchi, zawierającymi nefrotoksyczne kwasy aristolochiowe. Badania jakości metodą HPLC 27 suplementów zawierających wyciągi z liści Ginkgo biloba, prowadzone w USA, ujawniły w większości preparatów inne od deklarowanych przez producenta ilości związków czynnych, zróżnicowany skład, różne proporcje związków hydrofilnych i lipofilnych (zafałszowania dodatkiem kwercetyny, rutyny), fingerprinty różne od wzorcowego chromatogramu wyciągu EGb 761 (wyciąg z liści miłorzębu japońskiego według patentu niemieckiego), zawartości genotoksycznych i karcynogennych kwasów ginkgolowych od około 500 do 9.000 ppm, przy normie podawanej w monografii Farmakopei Europejskiej poniżej 5 ppm. W Holandii badania jakości 29 suplementów diety z wyciągiem z liści miłorzębu wykazały, że tylko 3 preparaty – czyli zaledwie 10% – zawierały ekstrakt o wymaganych parametrach ilościowych, zapewniających skuteczność i bezpieczeństwo stosowania. W raporcie Państwowego Instytutu Zdrowia Publicznego w Holandii wskazano na wielokrotne przekroczenie w preparatach limitu kwasów ginkgolowych (stosowanie niestandaryzowanych wyciągów), co może być niebezpieczne dla zdrowia pacjenta.
W Polsce
brakuje nadzoru nad jakością i bezpieczeństwem stosowania występujących w obrocie suplementów diety. Importowane mieszanki ziołowe na odchudzanie zawierały m.in. sibutraminę, inne – substancje o działaniu przeciwzapalnym (NLPZ, hydrokortyzon). Nie prowadzi się również kontroli działań niepożądanych suplementów diety. Mając to na uwadze, w roku 2012 Krajowa Rada Suplementów i Odżywek oraz DEKRA Certification sp. z o.o. podpisały porozumienie o partnerstwie strategicznym, którego celem jest zwiększenie świadomości jakościowej oraz rozwoju dobrych praktyk produkcyjnych w obszarze produkcji suplementów diety. Obok niskiej jakości użytych w produkcji materiałów wyjściowych (niska zawartość związków czynnych, zanieczyszczenia mikrobiologiczne np. hepatotoksyczne aflatoksyny, obecność metali ciężkich, pestycydów, herbicydów, fungicydów), problemem w wytwarzaniu suplementów są również zanieczyszczenia spowodowane złą praktyką produkcyjną, m.in. niekompletnie usunięte z surowca lub aparatury rozpuszczalniki użyte do produkcji albo czyszczenia sprzętu, np. 1,2-dichloroetan (DCA).
W przeciwieństwie do roślinnego produktu leczniczego, jakość suplementu diety, związana z procesem produkcji, jest problematyczna. Nie ma pewności, czy produkt został wytworzony zgodnie z zasadami GMP, kontrolą jakości i procedurami sanitarnymi (brak wymagań). Wśród zbadanych, w zakresie profili fitochemicznych, w Katedrze i Zakładzie Farmakognozji GUM suplementów diety, uwzględniono zarówno suplementy zawierające surowce egzotyczne pochodzenia południowoamerykańskiego, jak również pochodzenia krajowego, stanowiące – ze względu na kompozycje substancji czynnych roślinnych – odpowiedniki najbardziej popularnych w naszym kraju leczniczych produktów roślinnych. Należą do nich produkty o działaniu żółciopędnym i ochronnym na wątrobę, zawierające m.in. wyciąg z owoców ostropestu plamistego (m.in. Sylimarol) oraz uspokajającym, zawierające m.in. wyciągi z liścia melisy, ziela chmielu (np. Tabletki uspokajające Labofarm). Coraz większym uznaniem, również środowiska lekarskiego, cieszą się produkty ziołowe wykorzystywane w leczeniu ostrych i przewlekłych stanów zapalnych zatok, np. Sinupret (leczniczy produkt roślinny) oraz jego odpowiedniki o charakterze suplementów diety, o zbliżonym składzie.
Wśród badanych suplementów diety, zawierających wyciąg z ostropestu plamistego, często w kompozycji z wyciągiem z liścia (ziela) karczochów (silniejszy efekt żółciopędny w porównaniu do owoców ostropestu plamistego), obserwowano zmiany w profilu chromatograficznym zespołu flawonolignanów, decydujących o efektach leczniczych surowca w obrębie wątroby. W porównaniu do roślinnych produktów leczniczych (Silimax), w większości badanych suplementów diety (wyjątek Hepatobon) sylibina/izosylibina występowały w niższym stężeniu w porównaniu do pozostałych flawonolignanów – przede wszystkim sylidianiny i sylichrystyny. Efekt regenerujący hepatocyty i hepatoochronny owoców ostropestu jest związany przede wszystkim z fragmentem benzodioksanu w strukturze sylibiny/ izosylibiny. Związki te mają stanowić 50% sylimaryny – ekstraktu lipofilowego z owoców ostropestu o zawartości flawonolignanów około 80%, aby był on skuteczny. Być może na skutek braku kontroli użytych materiałów wyjściowych (ekstrakt/surowiec roślinny), sami producenci suplementów nie mają pełnej wiedzy o ich jakości.
Mają niższe niż producenci leków roślinnych koszta produkcji, więc mogą proponować niższą, w porównaniu do leku, cenę produktu finalnego.
W jednym z badanych suplementów diety, bestsellerze cenowym w sprzedaży internetowej, flawonolignany były praktycznie nieobecne.
Na etykietach niektórych suplementów diety nie podaje się rodzaju surowca. Producent ogranicza się jedynie do przedstawienia nazwy gatunku rośliny. Tabletki uspokajające Biogarden zawierają melisę lekarską i chmiel zwyczajny. Z punktu widzenia farmaceutycznego jest to niedopuszczalne. Tak opisany produkt, chociaż nie jest lekiem, jeśli się znajdzie w aptece, powinien być przez farmaceutę wycofany z obrotu. Badania fitochemiczne takich produktów potwierdziły wątpliwości, co do ich jakości i bezpieczeństwa stosowania, np. wykazując na profilu chromatograficznym brak sygnałów związków czynnych, charakterystycznych dla surowca leczniczego, jakim jest liść melisy – jedyna część melisy lekarskiej, która ma udokumentowane naukowo działanie uspokajające). Przy takim opisie składu producent podaje sposób użycia suplementu jako uspakajająco 1x tabletka 2-3x dziennie. W trudnościach z zasypianiem 2 tabletki pół godziny przed snem… Zgodnie z ustawą z 8 stycznia 2010 o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz.U. z 2006, nr 171, poz. 1225 z późniejszymi zmianami), oznakowanie środka spożywczego nie może przypisywać mu właściwości zapobiegania chorobom lub ich leczenia, lub odwoływać się do takich właściwości. Jednak w opisie sposobu użycia, jak i w charakterystyce suplementu zawartej na etykiecie, jest to kompozycja składników mających działanie uspokajające i łagodzące. Produkt polecany […] w stanach napięcia nerwowego […] dla prowadzących stresogenny tryb życia oraz mających problemy z zasypianiem. Zapis sugeruje działanie fizjologiczne czy farmakologiczne, charakterystyczne dla produktu o statusie leku.
W innych badanych suplementach diety, zawierających surowce egzotyczne, np. ziele Phyllantus niruri, nie wykazano obecności żadnej z grup aktywnych biologicznie metabolitów wtórnych – alkaloidów i lignanów decydujących o efektach leczniczych w obrębie wątroby i dróg moczowych. Może to wynikać z błędnej identyfikacji botanicznej rośliny.
Niebezpieczne naśladownictwo
Niektóre suplementy są odwzorowaniem kompozycji jakościowej produktów o statusie leku. Ekstrakty roślinne są użyte w wyższych dawkach, np. w suplementach Sinulan, Sinucol versus lek Sinupret. Zawartość wyciągu z korzenia goryczki żółtej w suplemencie Sinucol jest 10-krotnie wyższa niż w leku Sinupret. Stosowanie Sinucolu może nasilać objawy chorobowe u pacjentów ze stanem zapalnym śluzówki żołądka lub chorobą wrzodową żołądka. Wprowadzane niekiedy modyfikacje składu suplementów diety, w porównaniu do leku, poprzez dodatek np. ekstraktów z roślin azjatyckich, nie posiadających odpowiednich badań potwierdzających bezpieczeństwo ich stosowania, stanowią element zagrożenia dla zdrowia pacjenta. Na przykład ekstrakt z Andrographis paniculata, obecny jako składnik suplementów diety stosowanych w celach leczniczych, jak lek Sinupret – wspomagająco w ostrych i przewlekłych stanach zapalnych zatok. W dotychczasowych badaniach wykazano, że daje interakcje z lekami przeciwkrwotocznymi, lekami hipotensyjnymi – może obniżać ciśnienie krwi. Jednocześnie zawiera związki gorzkie i będzie nasilać działanie ekstraktu z korzenia goryczki żółtej
* * *
Uwzględniając wszystkie opisane problemy, postuluje się szereg działań mających na celu polepszenie jakości suplementów diety, np. wymóg standaryzacji surowców, przetworów, preparatów finalnych, wymagania jakości, kontrolę nadzoru farmaceutycznego, kontrolę wprowadzania do obrotu, nadzór nad produktami w obrocie, kontrolę sprzedaży i reklamy internetowej. Czy mają one jakikolwiek sens, jeżeli na rynku produktów aptecznych są obecne produkty roślinne o statusie leku, a więc z definicji skuteczne i bezpieczeństwa.
